Sodobni pristopi k zdravljenju migrene

Preprečevanje

Danilov AB, Oddelek za živčne bolezni I.M. Sechenov

Migrena je razširjena bolezen, ki se pojavi pri 6% moških in 18% pri ženskah (Rasmussen B.K. et al., 1991). Kljub dejstvu, da je migrenska terapija dobro razvita (po mnenju Ameriškega združenja za preučevanje glavobola lahko učinkovitost zdravljenja doseže 95%), več kot 70% bolnikov ni zadovoljnih z rezultatom zdravljenja (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D., 1998). Del tega je krivda samih pacientov, ki ne gredo k zdravniku, sodelujejo pri samozdravljenju, ne upoštevajo prejetih priporočil. Vendar je v mnogih primerih nizka učinkovitost zdravljenja posledica neustrezne zdravstvene oskrbe. Nekateri zdravniki še naprej vodijo bolnike z migreno, ki temeljijo na zastarelih informacijah, ne da bi upoštevali možnosti sodobnih metod zdravljenja migrene. Kljub temu je težava pri zdravljenju glavobola posledica ne le "pravilnosti" izbire zdravila. Migrena je kompleksna nevrobiološka motnja z večfaktorialno patogenezo in težave z njeno zdravljenjem ne moremo rešiti s pomočjo kakršnih koli enotnih, celo novih in učinkovitih zdravil. Da bi dosegli uspeh, je treba upoštevati številne vidike, povsem medicinske in psihološke.

Pri zdravljenju migrene lahko razlikujemo tri naloge - preprečevanje napadov, njihovo zdravljenje in preprečevanje.

  • Preprečevanje napadov migrene. S poučevanjem bolnika za določitev predhodnih sestavin, prepoznavanjem migrenskih sprožilcev in izogibanjem situacijam, ki povzročajo migrene, je mogoče preprečiti ali znatno zmanjšati število napadov brez uporabe zdravil.
  • Zdravljenje napadov. Mnogi bolniki, ki trpijo zaradi migrene, so odvrnili od strahu, povezanega s čakanjem na napad. V zvezi s tem je zelo pomembno, da s pacientom sodelujemo pri taktikah zdravljenja v različnih scenarijih razvoja migrene.
  • Preventivno zdravljenje migrene. V primeru pogostih napadov migrene (več kot 2-krat na teden) in / ali če so vedenjski in farmakološki ukrepi neučinkoviti, je treba vprašati preventivno zdravljenje. Indikacije za preventivno zdravljenje so tudi nekatere posebne oblike migrene: hemiplegična migrena ali migrena z auro s stabilnim nevrološkim primanjkljajem.

Preprečevanje napadov migrene

Uspeh zdravljenja je v veliki meri odvisen od sposobnosti zdravnika, da poučuje bolnika, da prepozna sprožilce in se izogne ​​situacijam, ki povzročajo migreno. Po naših raziskavah je v prvi zgodbi povezava z začetkom glavobola s katerimkoli dejavnikom opazila približno 30% bolnikov, ki iščejo zdravniško pomoč (Danilov AB, 2007). S skrbnim vprašanjem z uporabo posebnega vprašalnika, ki navaja vse možne sprožilce glavobola, se stopnja zaznavanja takih dejavnikov dvigne na 85%.

Težavo odkrivanja dejavnikov, ki vzpodbujajo, je mogoče razložiti z dejstvom, da nekateri od njih pri nekaterih bolnikih ne povzročajo migrenskega napada, drugi povzročajo, vendar ne vedno. Na primer, veliko bolnikov, ki so občutljivi na alkohol, opazili, da če so dobre volje, sproščen, upoštevati dieto z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, zmerno količino belega vina ne privede do negativnih posledic. Če so ti bolniki napeti in uživajo veliko sladkega, jih lahko isto vino povzroči hud migrenski napad. Ko prisotnost migreno sprožilcev ni očitna, je priporočljivo uporabiti glavobol dnevnik, ki pomaga prepoznati dejavnike, ki sprožijo razvoj migrene.

V študiji, v našem oddelku, se je izkazalo, da pri nekaterih bolnikih z migreno napadi ne pojavljajo na višini čustveni stres, in na koncu stresnih razmerah: po odgovornim opravljanjem, po podpisu zapletenem sporazumu, na začetku počitnic ( "vikend migrene"), po prejemu promocije itd. Kronični stres (družinski konflikti, preobremenjenost pri delu) je pripomogel k povečanju ne samo pogostosti napadov, temveč tudi intenzivnosti glavobola. Moč je sprožilni dejavnik odvisna od pomembnosti, da se bolnik vezan na dogodke v skladu s svojimi stališči in strategij za preživetje - položaj je postajal / niso dobili "stres", odvisno od posameznega bolnika odziva nanj. Ugotovil je, da so moški bolj nagnjeni k pripisujejo velik pomen vprašanj, povezanih s stroko, in ženske so bolj zaskrbljeni zaradi svojih socialnih odnosov na delovnem mestu in doma (Danilov, 2007).

Pri vnaprej določenih posameznikih lahko hrana povzroči glavobol. Najpogosteje so ti sprožilci so meso (svinjina, perutnina), kakor tudi živalske organe (jetra, ledvice, ki je golša, možgane), klobase, sled, kaviar in prekajene ribe, kis, slani in kisle jedi, nekatere vrste sira (cheddar, "bri") živila, ki vsebujejo kvas (predvsem svež kruh), čokolada, njihove sladkornih izdelkov, citrusov (ko se uporablja v veliki količini), smetano, jogurt, kislo smetano, fižol, ojačevalcev arome, kot mononatrijev glutamat, kofein ( črni čaj, kava), alkohol, zlasti rdeče vino. Upoštevati je treba tudi, da lahko zaradi razvoja migrenskega napada preskočite vnos hrane.

Drugo Migrena sproži - ostri vonj (tudi prijetni, kot so parfumerija, cigaretni dim), vestibularne obremenitve, svetla svetloba, hrup, kajenje. Pri ženskah poleg tega lahko pride do razvoja glavobolov v določenih dnevih menstrualnega ciklusa ali do začetka jemanja peroralnih kontraceptivov.

Sprožitev migrene je lahko fizična aktivnost. Po naši raziskavi 7% žensk in 21% moških povezuje pojav glavobola s fizičnim naporom. Napadi migrene lahko povzročijo izčrpne fizične vaje (ženske - fitnes, ples, moški - tek, nogomet, fitnes). Šport brez fizičnega izčrpanosti ne vodi do glavobola (Danilov, 2007).

V 10% primerov se migrene pojavijo med spolnim odnosom (Evans R.W., 2001). Vzrok glavobola, ki se razvije med spolno aktivnostjo, morda ni migracija, temveč sekundarne nevarne bolezni - aortna anevrizma in druge, zato je priporočljivo, da se opravi temeljit pregled. Na srečo so sekundarni glavoboli redki. Vendar lahko spolna aktivnost pomaga zmanjšati ali celo ustaviti napad migrene. V študiji, ki jo je izvedla Couch, J. R. in Bearss C. (1990) v kateri je sodelovalo 82 žensk z migreno, je spolnost z migreno zmanjšala resnost glavobola in drugih simptomov v vsaki tretjini bolnika, pri 12% žensk pa je spol popolnoma ustavil napad. Učinek je bil bolj izrazit pri tistih ženskah, ki so doživele orgazem. Avtorji pojasnjujejo pojav, ki ga zaznamuje vpliv protinociceptivnih opiatnih sistemov, ki se aktivirajo med spolnim odnosom in prispevajo k zmanjšanju ali prenehanju glavobola.

Ne moremo se izogniti številnim sprožilcem migrene, kot so vremenske spremembe, določeni dnevi menstruacijskega ciklusa. V teh primerih je pomembno preprosto vedeti o morebitni nevarnosti razvijanja migrene in biti pripravljen na napad. Vpliv večine drugih sprožilcev je mogoče nadzorovati in jih je treba pacientu povedati. Torej, za mnoge paciente je morda nepričakovano odkritje, da sprožanje migrenskega napada ne more biti le pomanjkanje spanja in utrujenosti, temveč tudi prekomeren spanec, stanje izstopanja iz obdobja stresa, preobremenitve.

Trenutno se predlaga veliko pripomočkov za zmanjšanje ali preprečevanje vpliva vzrokov migrenskih dejavnikov, na primer posebnih sončnih očal, fluorescentnih luči namesto "rumenih", ušesnih čepov, očesnih mask, posebnih blazin. Prav tako je pomembno, da se lahko sprostite.

Obstajajo posebne tehnike, ki pomagajo sprostiti in preprečiti nastanek glavobolov v primerih, ko se ni bilo mogoče izogniti stresnim razmeram.

Obravnavanje napadov

Vedenjske aktivnosti

Priprava na verjeten napad

Pomemben dejavnik, ki prispeva k uspehu zdravljenja je doseči občutek nadzora nad glavobolom: bolečina lahko poslabša tesnobo, ki zajema bolnika v pričakovanju novega napada, in občutek nemoči, ki se pojavi, če bolnik ne ve, kako se spopasti z napadom. V primeru, da ni mogoče, da se prepreči vpliv na sprožilec ali izzivalen položaj ali če bolnik ne upoštevajo priporočila zdravnika, da je pomembno, da se ga naučiti, kaj storiti, če se pojavi glavobol je neizbežna.

Najprej moramo pacientu pomagati, da se razlikuje od začetka migrene. Mnogi bolniki (ponavadi z dolgo zgodovino migrene) natančno ločujejo migreno od drugih vrst glavobolov. Za ostalo, bo zelo dragocena pojasnila zdravnik o značilnostih migrenskih napadov (razpoložljivost predhodnih sestavin, avre, motnje koncentracije, slabost, itd). Pacientovo izobraževanje v tem primeru je zelo pomembno pri izbiri zdravil za aretacijo napada. Če se migrena pričakuje zmerno ali hudo intenzivnost, najboljši način, v tem primeru je verjetno, da bo zdravilo iz skupine triptani. Če nameravate glavo razvoj nizke intenzivnosti bolečine ali bolnik meni, da v tem primeru je razvil tenzijski glavobol epizoda, v tem primeru je priporočljivo, da uporabite navadnega analgetik ali zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID).

Pomembno je, da vnaprej izbirate zdravilo za zaustavitev napada ob upoštevanju predhodnih izkušenj z uporabo zdravil (učinkovitost, prisotnost neželenih učinkov), pacientove želje in pričakovanja, resnost domnevnega napada. Taktika »čakanja« za danes je priznana kot napačna.

Napadi migrene lahko trajajo do 72 ur, več časa pa od začetka prvih simptomov migrene, slabši odziv na zdravljenje. Če jemljete zdravilo čim prej po pojavu prvih znakov migrene, je pogosto mogoče popolnoma preprečiti ali znatno zmanjšati intenziteto in trajanje glavobola ter hitro vrniti v družabno ali delovno aktivnost.

Zagotavljanje pogojev za udobno doživetje napada

S pomočjo številnih vedenjskih ukrepov je mogoče okrepiti učinkovitost zdravil. Če začnete migrenskega napada, je zaželeno, da se ustavi učinek spodbud (svetle luči, glasen govor, delo računalniški monitor, dejavnost, ki zahteva fizično ali psihično napor). Razumevanje drugih je zelo pomembno tukaj. Pacient ima smisel za opozarjanje pred svojem domu ali sodelavcev in nadrejenih, ki je prišel v migrenskih napadov, ki ga je mogoče odvzeti zmožnost za delo za 24 ur ali več. To jim je treba povedati, da če se bo bolnik dana možnost, da prenehajo delovati jemati zdravilo in sedel v tišini, se bo povečala verjetnost, da je po 2 urah je lahko vrnejo na običajne dejavnosti, se je uspešno soočila z napadom.

Terapija z zdravili

Do sedaj so bile razvite številne metode za zdravljenje migrene, od čaja od vej boginje do pripravkov iz serije triptana. Kakšen je najboljši način zdravljenja? Najboljše zdravljenje bo izbrano glede na individualne potrebe posameznega bolnika.

Do nedavnega je bilo zdravljenje migrene sprejeto korak pristop, v skladu s katero je bilo najprej za prijetje napada predlagano uporabo preprostih analgetikov ali zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil. Z nezadostnim učinkom so se prešli na kombinirane pripravke. V primeru, da so se preizkušena sredstva izkazala za neučinkovita, je bilo predlagano, da uporabimo preparate iz "zgornje stopnje" - triptane. Tako so bili triptani uporabljeni samo v odpornih primerih.

Ta pristop je pogosto razočaral paciente, ki bi želeli, da jim zdravnik takoj predpiše učinkovito zdravilo. S postopnim pristopom je pacientu v povprečju uspelo preizkusiti približno 6 zdravil, preden je našel optimalno sredstvo (Lipton, R. B., 2000). Upoštevati je treba, da drugi neuspeh pri uporabi novega zdravila resno spodkoplje bolnikovo prepričanje v možnost zdravljenja, povečuje anksioznost, spodbuja depresijo in neprilagojenost, kar poslabša prognozo terapije.

Izjemno primeren za klinično uporabo je bil stratificiran pristop zdravljenje migrene. Temelji na oceni učinka migrene na dnevno aktivnost bolnika z uporabo lestvice MIDAS (lestvica ocenjevanja invalidnosti migrene). Odvisno od odgovorov na pet preprostih vprašanj o izgubi časa zaradi glavobola na treh glavnih področjih življenja (študij in delo, delo v gospodinjstvu, družinsko življenje, šport ali družabna dejavnost) se določi resnost migrene. Lestvica MIDAS porazdeli bolnike v 4 skupine, pri katerih skupina I ustreza minimalnemu motnjam dnevne aktivnosti in nizki intenzivnosti glavobola, za skupino IV pa je značilna huda pomanjkljivost in resni glavobol (Lipton R.B., Stewart W.F., 1998). Za vsako skupino ponujajo lastna zdravila.

Zdravljenje napadov svetlobne jakosti, ki praktično ne poslabšajo kakovosti življenja bolnikov

Bolniki v tej skupini redko iti k zdravniku, ker se pomaga fizične načine za boj proti bolečino (vročina, mraz), številni "priljubljena" metode (zelje listov, limonino lupino, brez lupine, et al.). Od farmakološka sredstva za redke napade neizraženo glavobol običajno učinkoviti preprostih analgetikov (analgin), paracetamol ali zdravila iz skupine NSAID ibuprofen ( "ibuprofen", "Mig400", "Nurofen"), naproksen ( "naproksena"), indometacin ( "indometacin"), diklofenak ( "Voltaren") in drugi. izbira zdravila je treba glede na želje bolnika, ob upoštevanju preteklih izkušenj uporabe drog in tveganje za pojav zapletov.

Obravnavanje napadov zmerne intenzivnosti

Za bolečino z zmerno intenzivnostjo so indicirani NSAID. Kombinacijski analgetiki, ki vsebujejo kodein ali kofein ("Caffetin", "Solpadein", "Tetralgin", "Pentalgin"), so učinkovitejši. Ta zdravila lahko kupite brez recepta. Mnogi bolniki so, žal, preveč zasvojeni z njimi, verjamejo, da je treba paziti samo, če uporabljate zdravila na recept. Ne smemo pozabiti, da lahko zdravila brez recepta, če so prekomerno uporabljena, izgubijo učinkovitost in včasih povzročijo tudi abusijski glavobol, npr. glavobol je prekomerni vnos zdravila.

Pri hudi slabi pri bolnikih z zmerno intenzivnostjo glavobola je priporočljivo začeti zdravljenje s pripravo serije triptanov. Uporaba triptanov lahko zmanjša število zdravil, ki jih bolniki vzamejo za simptomatsko zdravljenje migrene in preprečijo kronični glavobol.

Zdravljenje napadov z visoko intenzivnostjo

Pri visoki intenziteti glavobola je priporočljivo takoj predpisati zdravilo iz skupine triptanov. V nekaterih primerih je priporočljiva uporaba opioidnih analgetikov. Klinične študije so pokazale visoko učinkovitost za lajšanje migrena "Zaldiar" kombiniran pripravek, ki vsebuje šibek opioidni analgetik in analgetik tramadol in paracetamol antiperetik. Zahvaljujoč tej kombinaciji je mogoče doseči visoko učinkovitost z majhnim številom neželenih učinkov (Ekuševa EV, Filatova EG, 2007). "Zaldiar" ne spada v skupino narkotičnih analgetikov in vsak zdravnik ga lahko predpiše na recept na recept št. 147.

Hude napade glavobola pogosto spremljajo huda navzea in bruhanje. V tem primeru je priporočljivo uporaba antiemetiki: metoklopramid ( "metoklopramid", "reglan", "Tseruglan"), domperidon ( "Domperidon", "Motilak" "Motilium"), klorpromazin ( "Klorpromazin" "Klorpromazin"). Nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo antiemetikov 20 minut pred uporabo zdravila NSAID ali zdravila triptana. Če je napad spremljajo slabost, je priporočljivo, da uporabite pršilo za nos s triptani ( "Imigran").

Pri zelo hudih stalnih migrenskih napadih je treba uporabljati kortikosteroide (deksametazon 8-12 mg intravensko ali intramuskularno). V nekaterih študijah je dober učinek ("na učinek" igle) Cormagnesin za odvzem migrene z zmerno ali hudo intenziteto (Danilov AB et al., 2004). Obstajajo še drugi zdravstveni načini za zadrževanje migrene, na primer zdravljenje s pijavci, injekcije novocaine v sprožilne točke itd. Te metode so zelo učinkovite v rokah tistih strokovnjakov, ki so jih razvili ali imajo veliko izkušenj pri njihovi uporabi. Možno je pozdraviti netradicionalne pristope k zdravljenju glavobolov, če so učinkoviti, vendar jih ni mogoče priporočati za množično uporabo brez izvedbe dokaznih študij.

Značilnosti priprav iz serije triptana

"Zlati standard" migrene zdravljenja je sumatriptan. Učinkovitost in varnost sumatriptana so preučevali pri 300 000 napadih (več kot 60 000 bolnikov) v kliničnih preskušanjih in 200 milijonov napadov v klinični praksi več kot 15 let uporabe. Zadovoljstvo bolnikov s to drogo je 63% in znatno presega zadovoljstvo z zdravili drugih vrst, ki se uporabljajo za lajšanje migrene (Pascual J., 2007). Sumatriptan je bolj učinkovit pri bolnikih s počasnim povečanjem glavobola. V naši državi sumatriptan je na voljo v obliki tablet pod blagovno znamko "Amigrenin" (Veropharm), "Imigran" (Glaxo Smith Kline), "Sumamigren" (Polpharma), v obliki pršila - "Imigran" (Glaxo Smith Kline), in v obliki svečk "Trimigren" (Nizhpharm). Študije generično sumatriptan ( "Amigrenin", "Sumamigren"), ki se izvajajo v naši državi, so potrdili svojo visoko učinkovitost (Vein AM, Artemenko AR, 2002, Tabaeva GR, Azimova Yu.E., 2007).

Naratriptan ( "Naramig"), zolmitriptan ( "Zomig), eletriptan (" Relpaks ") pripadajo generacije triptanih drugem in imajo večjo selektivnost pri delovanju v primerjavi s sumatriptanom, ki povzroči manj stranskih učinkov in večjo učinkovitost pri nekaterih parametrov. Uporaba teh zdravil je priporočljiva, če jemati sumatriptan neučinkovit.

Razvita so bila naslednja priporočila za uporabo zdravil iz skupine triptanov za zdravljenje migrenskega napada. Po tem, ko je bolnik menil, da je razvil migrenski napad s hudo ali zmerno intenzivnostjo, morate vzeti 1 tableto zdravila (najmanjši odmerek). Če po 2 urah bolečina prehaja, se lahko bolnik vrne v normalne aktivnosti. Če se po 2 urah bolečina zmanjša, vendar ni šla popolnoma, je priporočljivo vzeti še en odmerek (tableto) zdravila. Naslednjič, ko lahko takoj vzamete dvojni odmerek zdravila (2 tableti).

Če po 2 urah po odsotnosti učinka, se zdravilo šteje za neučinkovito. V tem primeru je treba postaviti vprašanje o njegovi zamenjavi. Nekateri strokovnjaki v glavobolu predlagajo, da trikrat poskusite drog, preden ga odložite. Drugi zdravniki verjamejo, da bi morala naslednja epizoda uporabiti novo zdravilo. Upoštevamo drugi vidik, tj. če je bilo zdravilo pravočasno odvzeto med pravilno prepoznanim migrenskim napadom in po 2 urah se intenzivnost glavobola sploh ni spremenila, nato pa pri naslednjem napadu jemati drugo zdravilo (triptan druge skupine ali druge proizvajalčeve družbe). Upoštevajte, da obstaja izrazita variabilnost učinkovitosti zdravila, tudi znotraj serije triptana, odvisno od posamezne občutljivosti. Pomembno je, da potrpežljivo izbirate med razpoložljivim arzenalom zdravilo, ki bo učinkovito pri tem bolniku.

Ko najdemo učinkovito zdravilo, ne smemo poskusiti z drugimi. Priporočite bolniku, da vzame zdravilo z njim. Ne bojte se zasvojenosti, če se zdravilo ne uporablja več kot 2-krat na teden. Pogosteje dajanje triptanov lahko povzroči neželene učinke do triptanskega abyssalnega glavobola (glavobol, ki ga povzroča zloraba zdravil za zdravljenje). Ne smete preseči največjega dnevnega odmerka.

Obstajajo kontraindikacije za uporabo triptanov, kot je prisotnost hipertenzije in drugih kardiovaskularnih motenj (za popoln seznam kontraindikacij glejte Navodila za uporabo). Izbira zdravila mora skupaj izvajati zdravnik in pacient, ob upoštevanju farmako-kemičnih lastnosti, prisotnosti kontraindikacij in individualne občutljivosti.

Preventivno zdravljenje migrene

Imenovanje preventivnega zdravljenja je odgovorna naloga, ki zahteva pazljivo predhodno razpravo s pacientom. Profilaktično zdravljenje je povezano s stranskimi učinki zaradi dolgotrajne uporabe zdravil in zahteva potrpljenje od zdravnika in pacienta. Vendar pomanjkanje preventivnega zdravljenja lahko povzroči zlorabo analgetikov in razvoj glavobola z bolečinami. Pogosti migrenski napadi so osnova za nastanek kronične migrene, pa tudi dejavnikov tveganja za cerebralno vaskularno poškodbo.

Za preprečevanje migrene so uporabili različne farmakološke dejavnike, vključno s tistimi v priporočilih, ki še vedno nimajo take indikacije.

Prednostna monoterapija je v kompleksnih primerih kombinirana terapija možna glede na sočasne bolezni. Izbrana zdravila so beta-blokatorji - propranolol (Anaprilin, Obzidan). Antidepresivi in antikonvulzivi, ki imajo vodilni položaj na učinkovitost preventivnega zdravljenja, še vedno nimajo te navedbe v navodilih za uporabo. Od antikonvulzij, valproata in novega antikonvulznega topiramata so najbolj učinkoviti. Klinične študije so pokazale, da topiramat učinkovito preprečuje migrenske napade, kar bistveno zmanjša njihovo pogostnost. Njegov učinek se razvije zelo hitro - v prvem mesecu zdravljenja; obstaja trajno dolgoročno zmanjšanje števila napadov brez razvoja odpornosti. V primerjavi z drugimi antikonvulzivi ima topiramat ugoden profil prenašanja (Brandes, J. L., 2004).

Antidepresivi že dolgo uporabljajo za zdravljenje migrene. Osnova za njihovo uporabo so informacije, zbrane pri zdravljenju kroničnih bolečin. Antidepresivi zmanjšujejo sočasne simptome depresije, ki bodisi najprej obstajajo pri bolniku ali se razvijejo v povezavi s pogostimi migrenskimi napadi. Antidepresivi povečujejo delovanje analgetikov in triptanov, nekateri pa imajo neodvisno antinociceptivno ali analgetično aktivnost. Najbolj ugodno razmerje učinkovitosti / opazili v novo generacijo antidepresivov varnost - venlafaksinom ( "Velafaks", "Velaksin"), duloksetin ( "Cymbalta"), milnacipran ( "Ixel").

Perspektive zdravljenja migrene

V drugi fazi študije oltsegepanta antagonist CGRP receptorje (olcegepant), ki poteka v Evropi, ki se po intravenski aplikaciji za preprečevanje dilatacija intrakranialne plovil, ki nastopi med migrenskim napadom. Obstajajo tudi študije prve oblike tablete antagonističnega CGRP receptorja MK-0974 za odstranitev migrenskega napada (Doods H. et al., 2007).

Skupina ameriških znanstvenikov iz medicinskega centra University of Ohio je izvedla študijo o uporabi transkranialne magnetne stimulacije za prekinitev napadov migrene z auro. Glede na sedanjo teorijo se razvoj migrene začne s povečano električno aktivnost v zatiralnem režnju, po katerem se električni impulz širi po možganih in povzroča simptome migrene migrene. Bistvo tehnike je prekiniti to električno dejavnost s pomočjo elektromagnetnega impulza. Več kot dve tretjini bolnikov, zdravljenih s transkranialno magnetno stimulacijo, je poročalo, da dve uri po postopku ni bilo bolečine ali bolečine srednje intenzivnosti. O istem učinku v skupini, ki je prejemala placebo, je poročalo manj kot polovico bolnikov (Clarke B.M. et al., 2006).

Ameriška farmacevtska družba "Aleza Pharmaceuticals" (Alexza Pharmaceuticals, Inc) izvaja klinično preskušanje novega zdravila, aerosola iz migrene. Za uporabo aktivne snovi uporabljamo patentirano tehnologijo za izdelavo inhalatorjev, "Stakatto", ki ima številne funkcije. Naprava ima vgrajeno baterijo, ki ob pritisku na bat segreje en odmerek trdne zdravilne snovi in ​​ga pretvori v aerosol. Velikost delcev aerosolov - 1-3 mikrometra - je najprimernejši za globoki pljučnega namakanje, kjer je zdravilo hitro absorbira in pri hitrosti primerljiv z intravenoznimi injekcijami, pride v krvni obtok. Nova droga AZ-001 Ali je sistem Stokato s prokloroperazinom, zdravilom, ki se uporablja za zdravljenje simptomov, kot sta slabost in bruhanje. V zadnjem času so bili objavljeni rezultati študij, ki so pokazali, da je ta učinkovina, kadar jo dajemo intravensko, učinkovita pri migreni. Torej, če bi bil klinično preskušanje uspešno končati, "Staccato proklorperazin" bo nedvomne prednosti pred tablet in intravenskih injekcij, saj bo združujejo učinkovitost intravenozno zdravila s priročno in enostavno uporabo, ki vam omogoča, da uporabite inhalator doma (Novica Alexza, 2007)

Nefarmakološki vidiki zdravljenja migrene

Kljub dejstvu, da dosežki na področju farmakologije igrajo pomembno vlogo pri zdravljenju migrene, znanje zdravnika ni nič manj pomembno, predvsem pa njegovo sposobnost za vzpostavitev dialoga s pacientom. Tu so dejavniki, ki jih zdravniki, ki so uspešni pri zdravljenju migrene, štejejo za najpomembnejše.

  • Sodelovanje s pacientom. Še posebej pomembno je iskren odnos ameriškega zdravnika do bolnika, ki se kaže v neverbalni komunikaciji (intonacija, obrazni izrazi, geste). Pacient bo takoj začutil, če bo zdravnik skušal skriti draženje za vzpodbudne pripombe, ker pacient vzame čas s seboj s svojimi vprašanji, če je diagnoza jasna in je bolniku že dobila navodila z recepti.
  • Vključitev bolnika v postopek zdravljenja. Pacientu je treba razložiti bistvo problema, možnosti zdravljenja in ga vključiti v izbiro pravnih sredstev, ob upoštevanju preteklih izkušenj, želja in pričakovanj. Čas, ki je bil porabljen za razlago narave problema, se izplača z visoko stopnjo spoštovanja bolnikov do zdravljenja in s tem večjo učinkovitostjo terapije.
  • Izobraževanje in usposabljanje bolnika. Mnogi bolniki so razočarani zaradi dejstva, da različni zdravniki in številni pregledi ne razkrivajo fizičnega vzroka glavobola. V tej situaciji je priporočljivo preživeti čas, ki pojasnjuje patogenezo migrene. Poleg tega je pomembno, da bolnika usposobimo za prepoznavanje sprožilcev in izogibanje situacijam, ki povzročajo migreno.
  • Ocena resnosti migrene. Resnost migrene določajo ne le klinične manifestacije, ampak tudi koliko bolezen ovira bolnikovo življenje.
  • Kritično ocenite pretekle izkušnje bolnika, njegove stike in pričakovanja. Pogosto bolniki, ki so že preizkusili vsa znana zdravila in ki ne dosežejo želenega učinka, se obrnejo na zdravnika. V teh primerih je pomembno skrbno preučiti bolnika o prejšnjih izkušnjah z uporabo zdravil, da bi razumeli, kaj bi lahko povezali z neučinkovitostjo.

Zaključek

Tako je zdravljenje migrene kompleksna zapletena naloga, ki od zdravnika zahteva erudijo, občutljiv odnos do bolnika, dobre komunikacijske sposobnosti in potrpežljivost. Trenutno niso razvite le sodobne droge, ampak tudi novi pristopi k zdravljenju, ki omogočajo, da se izbere na podlagi objektivnih meril. Vendar pa zdravnik, ki se sooča z zdravljenjem z migreno, ne more biti preprost implementator predlaganih algoritmov. Da bi bila terapija učinkovita in varna, je pri ustvarjanju metod potrebno upoštevati individualne značilnosti bolnikov. Prav tako je zelo pomembno vzpostaviti zaupne in hkrati poslovne odnose s pacientom, njegovo usposabljanje in aktivno vključevanje v postopek zdravljenja. Če bo zdravnik lahko kos vsem tem izzivom, zdravljenje ne bo le zadrži simptome bolezni, ampak tudi za izboljšanje kakovosti življenja bolnika, odpraviti ali omiliti njene socialne in poklicne slabo nastavitev, to pomeni, da se doseže prav to, za kar bolnik pride k zdravniku.

Tabela 1. Priprave za zdravljenje akutnih migrenskih napadov

Sodobni pristopi k zdravljenju migrene

Migrena je razširjena bolezen, ki se pojavi pri 6% moških in 18% pri ženskah (Rasmussen B.K. et al., 1991).

Migrena je razširjena bolezen, ki se pojavi pri 6% moških in 18% pri ženskah (Rasmussen B.K. et al., 1991). Kljub temu, da je migrena zdravljenje dobro zasnovan (po ameriško združenje za preučevanje glavobol učinkovitosti ustreznega zdravljenja lahko znaša do 95%), več kot 70% bolnikov, ki niso zadovoljni z izidom zdravljenja (Lipton R. B. Stewart W. F., Simon D., 1998). Del tega je krivda samih pacientov, ki ne gredo k zdravniku, sodelujejo pri samozdravljenju, ne upoštevajo prejetih priporočil. Vendar je v mnogih primerih nizka učinkovitost zdravljenja posledica neustrezne zdravstvene oskrbe. Nekateri zdravniki še naprej vodijo bolnike z migreno, ki temeljijo na zastarelih informacijah, ne da bi upoštevali možnosti sodobnih metod zdravljenja migrene. Kljub temu je težava pri zdravljenju glavobola posledica ne le "pravilnosti" izbire zdravila. Migrena je zapletena nevrobiološka motnja z večfaktorialno patogenezo in težave z njeno zdravljenjem ni mogoče rešiti s pomočjo katere koli, celo nove in učinkovite medicine. Da bi dosegli uspeh, je treba upoštevati številne vidike, povsem medicinske in psihološke.

Pri zdravljenju migrene lahko razlikujemo tri naloge - preprečevanje napadov, njihovo zdravljenje in preprečevanje.

Preprečevanje napadov migrene

Uspeh zdravljenja je v veliki meri odvisen od sposobnosti zdravnika, da poučuje bolnika, da prepozna sprožilce in se izogne ​​situacijam, ki povzročajo migreno. Po naših raziskavah je v prvi zgodbi približno 30% bolnikov, ki se nanašajo na zdravnika, opazili povezavo z glavobolom z vsemi dejavniki (Danilov AB, 2007). S skrbnim vprašanjem z uporabo posebnega vprašalnika, ki navaja vse možne sprožilce glavobola, se stopnja zaznavanja takih dejavnikov dvigne na 85%.

Težavo odkrivanja dejavnikov, ki vzpodbujajo, je mogoče razložiti z dejstvom, da nekateri od njih pri nekaterih bolnikih ne povzročajo migrenskega napada, drugi povzročajo, vendar ne vedno. Na primer, veliko bolnikov, ki so občutljivi na alkohol, opazili, da če so dobre volje, sproščen, upoštevati dieto z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, zmerno količino belega vina ne privede do negativnih posledic. Če so ti bolniki napeti in uživajo veliko sladkega, jih lahko isto vino povzroči hud migrenski napad. Ko prisotnost migreno sprožilcev ni očitna, je priporočljivo uporabiti glavobol dnevnik, ki pomaga prepoznati dejavnike, ki sprožijo razvoj migrene.

V študiji, v našem oddelku, se je izkazalo, da pri nekaterih bolnikih z migreno napadi ne pojavljajo na višini čustveni stres, in na koncu stresnih razmerah: po odgovornim opravljanjem, po podpisu zapletenem sporazumu, na začetku počitnic ( "vikend migrene"), po prejemu promocije itd. Kronični stres (družinski konflikti, preobremenjenost pri delu) je pripomogel k povečanju ne samo pogostosti napadov, temveč tudi intenzivnosti glavobola. Moč je sprožilni dejavnik odvisna od pomembnosti, da se bolnik vezan na dogodke v skladu s svojimi stališči in strategij za preživetje - položaj je postajal / niso dobili "stres", odvisno od posameznega bolnika odziva nanj. Ugotovil je, da so moški bolj nagnjeni k pripisujejo velik pomen vprašanj, povezanih s stroko, in ženske so bolj zaskrbljeni zaradi svojih socialnih odnosov na delovnem mestu in doma (Danilov, 2007).

Pri vnaprej določenih posameznikih lahko hrana povzroči glavobol. Najpogosteje so ti sprožilci so meso (svinjina, perutnina), kakor tudi živalske organe (jetra, ledvice, ki je golša, možgane), klobase, sled, kaviar in prekajene ribe, kis, slani in kisle jedi, nekatere vrste sira (cheddar, "bri") živila, ki vsebujejo kvas (predvsem svež kruh), čokolada, njihove sladkornih izdelkov, citrusov (ko se uporablja v veliki količini), smetano, jogurt, kislo smetano, fižol, ojačevalcev arome, kot mononatrijev glutamat, kofein ( črni čaj, kava), alkohola, še posebej rdečega vina. Upoštevati je treba tudi, da lahko zaradi razvoja migrenskega napada preskočite vnos hrane.

Drugi sprožilci za migrene - dražeče vonj (in celo prijetno, kot so parfumi, cigare dima), vestibularnega obremenitve, bleščanje, hrup, kajenje. Pri ženskah poleg tega lahko pride do razvoja glavobolov v določenih dnevih menstrualnega ciklusa ali do začetka jemanja peroralnih kontraceptivov.

Sprožitev migrene je lahko fizična aktivnost. Po naši raziskavi 7% žensk in 21% moških povezuje pojav glavobola s fizičnim naporom. Napadi migrene lahko povzročijo izčrpne fizične vaje (ženske - fitnes, ples, moški - tek, nogomet, fitnes). Šport brez fizičnega izčrpanosti ne vodi do glavobola (Danilov, 2007).

V 10% migrenskih napadov pride med spolnim odnosom (Evans R. W., 2001). Vzrok glavobola, ki se razvije med spolno aktivnostjo, morda ni migracija, temveč sekundarne nevarne bolezni - aortna anevrizma in druge, zato je priporočljivo, da se opravi temeljit pregled. Na srečo so sekundarni glavoboli redki. Vendar lahko spolna aktivnost pomaga zmanjšati ali celo ustaviti napad migrene. Raziskovanje Kavč J. R. in Bearss C (1990), ki sodeluje 82 žensk z migreno, ki imajo spolne ko migrena zmanjša resnost glavobol in druge simptome pri vsakem tretjem bolniku, in 12% ženskega spola očitno povsem zastane. Učinek je bil bolj izrazit pri tistih ženskah, ki so doživele orgazem. Avtorji pojasnjujejo pojav, ki ga zaznamuje vpliv protinociceptivnih opiatnih sistemov, ki se aktivirajo med spolnim odnosom in prispevajo k zmanjšanju ali prenehanju glavobola.

Ne moremo se izogniti številnim sprožilcem migrene, kot so vremenske spremembe, določeni dnevi menstruacijskega ciklusa. V teh primerih je pomembno preprosto vedeti o morebitni nevarnosti razvijanja migrene in biti pripravljen na napad. Vpliv večine drugih sprožilcev je mogoče nadzorovati in jih je treba pacientu povedati. Torej, za mnoge paciente je morda nepričakovano odkritje, da sprožanje migrenskega napada ne more biti le pomanjkanje spanja in utrujenosti, temveč tudi prekomeren spanec, stanje izstopanja iz obdobja stresa, preobremenitve.

Trenutno se predlaga veliko pripomočkov za zmanjšanje ali preprečevanje vpliva vzrokov migrenskih dejavnikov, na primer posebnih sončnih očal, fluorescentnih luči namesto "rumenih", ušesnih čepov, očesnih mask, posebnih blazin. Prav tako je pomembno, da se lahko sprostite. Obstajajo posebne tehnike, ki pomagajo sprostiti in preprečiti nastanek glavobolov v primerih, ko se ni bilo mogoče izogniti stresnim razmeram.

Obravnavanje napadov

Vedenjske aktivnosti

Priprava na verjeten napad. Pomemben dejavnik, ki prispeva k uspehu zdravljenja je doseči občutek nadzora nad glavobolom: bolečina lahko poslabša tesnobo, ki zajema bolnika v pričakovanju novega napada, in občutek nemoči, ki se pojavi, če bolnik ne ve, kako se spopasti z napadom. V primeru, da ni mogoče, da se prepreči vpliv na sprožilec ali izzivalen položaj ali če bolnik ne upoštevajo priporočila zdravnika, da je pomembno, da se ga naučiti, kaj storiti, če se pojavi glavobol je neizbežna.

Najprej moramo pacientu pomagati, da se razlikuje od začetka migrene. Mnogi bolniki (ponavadi z dolgo zgodovino migrene) natančno ločujejo migreno od drugih vrst glavobolov. Za ostalo, bo zelo dragocena pojasnila zdravnik o značilnostih migrenskih napadov (razpoložljivost predhodnih sestavin, avre, motnje koncentracije, slabost, itd). Pacientovo izobraževanje v tem primeru je zelo pomembno pri izbiri zdravil za aretacijo napada. Če se migrena pričakuje zmerno ali hudo intenzivnost, najboljši način, v tem primeru je verjetno, da bo zdravilo iz skupine triptani. Če nameravate glavo razvoj nizke intenzivnosti bolečine ali bolnik meni, da v tem primeru je razvil tenzijski glavobol epizoda, v tem primeru je priporočljivo, da uporabite navadnega analgetik ali zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID).

Pomembno je, da vnaprej izbirate zdravilo za zaustavitev napada ob upoštevanju predhodnih izkušenj z uporabo zdravil (učinkovitost, prisotnost neželenih učinkov), pacientove želje in pričakovanja, resnost domnevnega napada. Taktika »čakanja« za danes je priznana kot napačna. Napadi migrene lahko trajajo do 72 ur, več časa pa od začetka prvih simptomov migrene, slabši odziv na zdravljenje. Če jemljete zdravilo čim prej po pojavu prvih znakov migrene, je pogosto mogoče popolnoma preprečiti ali znatno zmanjšati intenziteto in trajanje glavobola ter hitro vrniti v družabno ali delovno aktivnost.

Zagotavljanje pogojev za udobno doživetje napada. S pomočjo številnih vedenjskih ukrepov je mogoče okrepiti učinkovitost zdravil. Če začnete migrenskega napada, je zaželeno, da se ustavi učinek spodbud (svetle luči, glasen govor, delo računalniški monitor, dejavnost, ki zahteva fizično ali psihično napor). Razumevanje drugih je zelo pomembno tukaj. Pacient ima smisel za opozarjanje pred svojem domu ali sodelavcev in nadrejenih, ki je prišel v migrenskih napadov, ki ga je mogoče odvzeti zmožnost za delo za 24 ur ali več. To jim je treba povedati, da če se bo bolnik dana možnost, da prenehajo delovati jemati zdravilo in sedel v tišini, se bo povečala verjetnost, da je po 2 urah je lahko vrnejo na običajne dejavnosti, se je uspešno soočila z napadom.

Terapija z zdravili

Do sedaj so bili razviti številne metode zdravljenja migrene, začenši s čajem iz vej limone in končali s pripravki serije triptana. Kakšen je najboljši način zdravljenja? Najboljše zdravljenje bo izbrano glede na individualne potrebe posameznega bolnika.

Do pred kratkim, za zdravljenje migrene je prejel korakih pristop, po katerem najprej uvlek predlagal uporabo preprostih analgetikov ali nesteroidna protivnetna zdravila skupino drog. Z nezadostnim učinkom so se prešli na kombinirane pripravke. V primeru, da so se preizkušena sredstva izkazala za neučinkovita, je bilo predlagano, da uporabimo preparate iz "zgornje stopnje" - triptane. Tako so bili triptani uporabljeni samo v odpornih primerih.

Ta pristop je pogosto razočaral paciente, ki bi radi raje odločili, da jim zdravnik takoj predpiše učinkovito zdravilo. S postopnim pristopom je pacientu v povprečju uspelo preizkusiti približno 6 zdravil, preden je našel optimalno sredstvo (Lipton R. B., 2000). Upoštevati je treba, da drugi neuspeh pri uporabi novega zdravila resno spodkoplje bolnikovo prepričanje v možnost zdravljenja, povečuje anksioznost, spodbuja depresijo in neprilagojenost, kar poslabša prognozo terapije.

To je zelo priročno za klinične aplikacije pojavil stratificiran pristop zdravljenje migrene. Temelji na oceni učinka migrene na dnevno aktivnost bolnika z uporabo lestvice MIDAS (lestvica ocenjevanja invalidnosti migrene). Odvisno od odgovorov na pet preprostih vprašanj o izgubi časa zaradi glavobola na treh glavnih področjih življenja (študij in delo, delo v gospodinjstvu, družinsko življenje, šport ali družabna dejavnost) se določi resnost migrene. Lestvica MIDAS razdeli bolnikov v 4 skupine, kjer je skupina I ustreza minimalnimi motnjami dnevnih aktivnosti in šibke intenzivnosti glavobola in skupine IV je značilna huda in izrazite neprilagojenosti glavobol (Lipton R. B. Stewart W. F., 1998). Za vsako skupino ponujajo lastna zdravila.

Zdravljenje napadov svetlobne jakosti praktično ne poslabša kakovosti življenja bolnikov. Bolniki v tej skupini redko iti k zdravniku, ker se pomaga fizične načine za boj proti bolečino (vročina, mraz), številni "priljubljena" metode (zelje listov, limonino lupino, brez lupine, et al.). Od farmakološka sredstva za redke napade neizraženo glavobol običajno učinkoviti preprostih analgetikov (Analgin) paracetamola ali drog iz skupine NSAID ibuprofen (ibuprofen, MIG 400 Nurofen), naproksen (naproksen), indometacin (indometacin), diklofenak (Voltaren ), in drugi. bi morala izbira zdravila se je po željah bolnika, ob upoštevanju preteklih izkušenj uporabe drog in tveganje za pojav zapletov (preglednica.).

Obravnavanje napadov zmerne intenzivnosti. Za bolečino z zmerno intenzivnostjo so indicirani NSAID. Kombinacijski analgetiki, ki vsebujejo kodein ali kofein (Caffetin, Solpadein, Tetralgin, Pentalgin), so učinkovitejši. Ta zdravila lahko kupite brez recepta. Mnogi bolniki so, žal, preveč zasvojeni z njimi, verjamejo, da je treba paziti samo, če uporabljate zdravila na recept. Ne smemo pozabiti, da so zdravila brez recepta ko lahko njihova prekomerna uporaba izgubijo učinkovitost, in včasih celo povzroči ponavljajoči glavobol, t. E. glavoboli, katerih vzrok je presežek sprejemno zdravilo.

Pri hudi slabi pri bolnikih z zmerno intenzivnostjo glavobola je priporočljivo začeti zdravljenje s pripravo serije triptanov. Uporaba triptanov lahko zmanjša število zdravil, ki jih bolniki vzamejo za simptomatsko zdravljenje migrene in preprečijo kronični glavobol.

Obravnavanje napadov visoke intenzivnosti. Pri visoki intenziteti glavobola je priporočljivo takoj predpisati zdravilo iz skupine triptanov. V nekaterih primerih je priporočljiva uporaba opioidnih analgetikov. Klinične študije so pokazale visoko učinkovitost za lajšanje migrena "Zaldiar" kombiniran pripravek, ki vsebuje šibek opioidni analgetik in analgetik tramadol in paracetamol antiperetik. Zahvaljujoč tej kombinaciji je mogoče doseči visoko učinkovitost z majhnim številom neželenih učinkov (Ekuševa EV, Filatova EG, 2007). Zaldiar ne spada v skupino narkotičnih analgetikov, zdravnik pa ga lahko predpiše na recept št. 147.

Hude napade glavobola pogosto spremljajo huda navzea in bruhanje. V tem primeru je priporočljivo uporaba antiemetiki: metoklopramid (metoklopramid, reglan, Tseruglan), domperidon (Domperidon, Motilak, Motilium), klorpromazin (Klorpromazin, Klorpromazin). Nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo antiemetikov 20 minut pred uporabo zdravila NSAID ali zdravila triptana. Če je napad spremljajo slabost, je priporočljivo, da uporabite pršilo za nos s triptani (Imigran) (tabela.).

Pri zelo hudih stalnih migrenskih napadih je treba uporabljati kortikosteroide (deksametazon 8-12 mg intravensko ali intramuskularno).

V ločenih študijah dokazali dober učinek (učinek "na igli") Kormagnezina za lajšanje zmerne ali hude intenzivnosti migrene (AB Danilov et al., 2004). Obstajajo tudi druge metode medicinske lajšanje migrene, npr pijavka terapijo, trigger točk vbrizgavanje novokain in drugih. Te metode so zelo učinkovite v rokah strokovnjakov, ki so jih razvila in ima bogate izkušnje z njihovo uporabo. Možno je pozdraviti netradicionalne pristope k zdravljenju glavobolov, če so učinkoviti, vendar jih ni mogoče priporočati za množično uporabo brez izvedbe dokaznih študij.

Značilnosti priprav iz serije triptana. "Zlati standard" zdravljenje migrene sumatriptan. Učinkovitost in varnost sumatriptana so preučevali pri 300 000 napadih (več kot 60 000 bolnikov) v kliničnih preskušanjih in 200 milijonov napadov v klinični praksi več kot 15 let uporabe. Zadovoljstvo pacientov s to drogo, je 63% in bistveno presega zadovoljstva droge iz drugih razredov, ki se uporabljajo za lajšanje migrene (Pascual J., 2007). Sumatriptan je bolj učinkovit pri bolnikih s počasnim povečanjem glavobola. V naši državi sumatriptan je na voljo v obliki tablet pod blagovno znamko Amigrenin, Imigran, Sumamigren, v obliki pršila - "Imigran", in v obliki sveč "Trimigren". Študije generično sumatriptan (Amigrenin, Sumamigren), ki se izvaja v naši državi, so potrdili z visoko učinkovitostjo (Wayne AM, Artemenko AR, 2002, Tabeeva GR, Asimov Yu E., 2007).

Naratriptan (Naramig), zolmitriptan (Zomig) eletriptan (Relpaks) pripadajo generacije triptanih drugem in imajo večjo selektivnost pri delovanju v primerjavi s sumatriptanom, ki povzroči manj stranskih učinkov in večjo učinkovitost pri nekaterih parametrov. Uporaba teh zdravil je priporočljiva, če jemati sumatriptan neučinkovit.

Razvita so bila naslednja priporočila za uporabo zdravil iz skupine triptanov za zdravljenje migrenskega napada. Po tem, ko je bolnik menil, da je razvil migrenski napad s hudo ali zmerno intenzivnostjo, morate vzeti 1 tableto zdravila (najmanjši odmerek). Če po 2 urah bolečina prehaja, se lahko bolnik vrne v normalne aktivnosti. Če se po 2 urah bolečina zmanjša, vendar ni šla popolnoma, je priporočljivo vzeti še en odmerek (tableto) zdravila. Naslednjič, ko lahko takoj vzamete dvojni odmerek zdravila (2 tableti).

Če po 2 urah po odsotnosti učinka, se zdravilo šteje za neučinkovito. V tem primeru je treba postaviti vprašanje o njegovi zamenjavi. Nekateri strokovnjaki v glavobolu predlagajo, da trikrat poskusite drog, preden ga odložite. Drugi zdravniki verjamejo, da bi morala naslednja epizoda uporabiti novo zdravilo. Upoštevamo drugi vidik, tj. če je bilo zdravilo pravočasno odvzeto med pravilno prepoznanim migrenskim napadom in po 2 urah se intenzivnost glavobola sploh ni spremenila, nato pa pri naslednjem napadu jemati drugo zdravilo (triptan druge skupine ali druge proizvajalčeve družbe). Upoštevajte, da obstaja izrazita variabilnost učinkovitosti zdravila, tudi znotraj serije triptana, odvisno od posamezne občutljivosti. Pomembno je, da potrpežljivo izbirate med razpoložljivim arzenalom zdravilo, ki bo učinkovito pri tem bolniku.

Ko najdemo učinkovito zdravilo, ne smemo poskusiti z drugimi. Priporočite bolniku, da vzame zdravilo z njim. Ne bojte se zasvojenosti, če se zdravilo ne uporablja več kot 2-krat na teden. Pogostejše dajanje triptanov lahko povzroči neželene učinke do triptanskega glavobola (glavobol zaradi zlorabe zdravil za zdravljenje). Ne smete preseči največjega dnevnega odmerka. Obstajajo kontraindikacije za uporabo triptanov, kot je prisotnost hipertenzije in drugih kardiovaskularnih motenj (za popoln seznam kontraindikacij glejte navodila za uporabo). Izbira zdravila mora skupaj izvajati zdravnik in pacient, ob upoštevanju farmakoloških značilnosti, prisotnosti kontraindikacij in individualne občutljivosti.

Preventivno zdravljenje migrene

Imenovanje preventivnega zdravljenja je odgovorna naloga, ki zahteva pazljivo predhodno razpravo s pacientom. Profilaktično zdravljenje je povezano s stranskimi učinki zaradi dolgotrajne uporabe zdravil in zahteva potrpljenje od zdravnika in pacienta. Vendar pomanjkanje preventivnega zdravljenja lahko povzroči zlorabo analgetikov in razvoj glavobola z bolečinami. Pogosti migrenski napadi so osnova za nastanek kronične migrene, pa tudi dejavnikov tveganja za cerebralno vaskularno poškodbo.

Za preprečevanje migrene so uporabili različne farmakološke dejavnike, vključno s tistimi v priporočilih, ki še vedno nimajo take indikacije. Prednostna monoterapija je v kompleksnih primerih kombinirana terapija možna glede na sočasne bolezni. Izbrana zdravila so beta-blokatorji - propranolol (Anaprilin, Obsidan). Antidepresivi in ​​antikonvulzivi, ki zavzemajo vodilni položaj pri učinkovitosti preventivnega zdravljenja, še vedno nimajo te navedbe v navodilih za uporabo. Od antikonvulzij, valproata in novega antikonvulznega topiramata so najbolj učinkoviti. Klinične študije so pokazale, da topiramat učinkovito preprečuje migrenske napade, kar bistveno zmanjša njihovo pogostnost. Njegov učinek se razvije zelo hitro - v prvem mesecu zdravljenja se vztrajno dolgoročno zmanjšuje število napadov brez razvoja odpornosti. V primerjavi z drugimi antikonvulzivi ima topiramat ugoden profil prenašanja (Brandes, J. L., 2004).

Antidepresivi so že dolgo uporablja za zdravljenje migrene. Osnova za njihovo uporabo so informacije, zbrane pri zdravljenju kroničnih bolečin. Antidepresivi zmanjšujejo sočasne simptome depresije, ki bodisi najprej obstajajo pri bolniku ali se razvijejo v povezavi s pogostimi migrenskimi napadi. Antidepresivi povečujejo delovanje analgetikov in triptanov, nekateri pa imajo neodvisno antinociceptivno ali analgetično aktivnost. Najbolj ugodno razmerje učinkovitosti / opazili v novo generacijo antidepresivov varnost - venlafaksinom (Velafaks, Velaksin), duloksetin (Cymbalta), milnacipran (Ixel).

Perspektive zdravljenja migrene

Takrat je druga faza oltsegepanta antagonista študija CGRP receptor (olcegepant) poteka v Evropi, ki se po intravenski aplikaciji za preprečevanje dilatacija intrakranialne plovil, ki nastopi med migrenskim napadom. Obstajajo tudi študije prva oblika tableta CGRP-receptor-antagonista - MK-0974, za odstranitev napada migrene (Doods H. et al, 2007).

Skupina ameriških znanstvenikov iz medicinskega centra University of Ohio je izvedla študijo o uporabi transkranialne magnetne stimulacije za prekinitev napadov migrene z auro. Glede na sedanjo teorijo se razvoj migrene začne s povečano električno aktivnost v zatiralnem režnju, po katerem se električni impulz širi po možganih in povzroča simptome migrene migrene. Bistvo tehnike je prekiniti to električno dejavnost s pomočjo elektromagnetnega impulza. Več kot dve tretjini bolnikov, zdravljenih s transkranialno magnetno stimulacijo, je poročalo, da dve uri po postopku ni bilo bolečine ali bolečine srednje intenzivnosti. O istem učinku v skupini, ki je prejemala placebo, je poročalo manj kot polovico bolnikov (Clarke B. M. et al., 2006).

Trenutno klinična preskušanja novega zdravila - aerosola iz migrene. Za oskrbo aktivno sestavino uporablja patentirano tehnologijo za proizvodnjo inhalatorjev "Stokatto", ki imajo številne funkcije. Naprava ima tudi baterije, ki ob pritisku na bat segreva en odmerek snovi v trdnem drog, je pretvorila v pršilo. Velikost delcev aerosola - 1-3 mikrometra - optimalna za globoki pljučnega namakanje, kjer je zdravilo hitro absorbira in pri hitrosti primerljiv z intravenoznimi injekcijami vstopi v žilni sistem. Novo zdravilo, z razvojnim imenom AZ-001 - sistem "Stokkato" z proklorperazina, zdravilo se uporablja za zdravljenje simptomov, kot so slabost in bruhanje. V zadnjem času so bili objavljeni rezultati študij, ki so pokazali, da je ta učinkovina, kadar jo dajemo intravensko, učinkovita pri migreni. Torej, če bi bil klinično preskušanje uspešno končati, "Stokkato proklorperazin" bo nedvomne prednosti pred tablet in intravenskih injekcij, saj bo združujejo učinkovitost intravenozno zdravila s priročno in enostavno uporabo, ki vam omogoča, da uporabite inhalator doma (Alexza novic za javnost, 2007).

Nefarmakološki vidiki zdravljenja migrene

Kljub dejstvu, da dosežki na področju farmakologije igrajo pomembno vlogo pri zdravljenju migrene, znanje zdravnika ni nič manj pomembno, predvsem pa njegovo sposobnost za vzpostavitev dialoga s pacientom. Tu so dejavniki, ki jih zdravniki, ki so uspešni pri zdravljenju migrene, štejejo za najpomembnejše.

Kritično ocenite pretekle izkušnje bolnika, njegove stike in pričakovanja. Pogosto bolniki, ki so že preizkusili vsa znana zdravila in ki ne dosežejo želenega učinka, se obrnejo na zdravnika. V teh primerih je pomembno skrbno preučiti bolnika o prejšnjih izkušnjah z uporabo zdravil, da bi razumeli, kaj bi lahko povezali z neučinkovitostjo.

Zaključek

Tako je zdravljenje migrene kompleksna zapletena naloga, ki od zdravnika zahteva erudijo, občutljiv odnos do bolnika, dobre komunikacijske sposobnosti in potrpežljivost. Trenutno niso razvite le sodobne droge, ampak tudi novi pristopi k zdravljenju, ki omogočajo, da se izbere na podlagi objektivnih meril. Vendar pa zdravnik, ki se sooča z zdravljenjem z migreno, ne more biti preprost implementator predlaganih algoritmov. Da bi bila terapija učinkovita in varna, je pri ustvarjanju metod potrebno upoštevati individualne značilnosti bolnikov. Zelo pomembna je tudi vzpostavitev zaupanja in hkrati poslovnega odnosa z bolnikom, njegovo usposabljanje in aktivno vključevanje v proces zdravljenja. Če bo zdravnik lahko kos vsem tem izzivom, zdravljenje ne bo le zadrži simptome bolezni, ampak tudi za izboljšanje kakovosti življenja bolnika, odpraviti ali omiliti njene socialne in poklicne slabo nastavitev, to pomeni, da se doseže prav to, za kar bolnik pride k zdravniku.

Za literaturna vprašanja se obrnite na uredništvo.

AB Danilov, zdravnik medicine MMA jih. I. M. Sechenova, Moskva