Simptomi, zdravljenje in posledice cerebralnega edema

Migrena

Oteklost možganov je resna kršitev in predstavlja resno grožnjo za življenje. Razmislite o tej bolezni podrobno.

Edem se imenuje patološki proces, ki je sestavljen iz nastanka difuzne impregnacije možganskega tkiva s tekočino v žilnem prostoru.

Začetek procesa je posledica pojava dražilnega učinka, na primer okužbe, zastrupitve ali poškodbe glave. To vodi k nastanku presežne tekočine v možganskih celicah, kar ima za posledico oteklino.

Če bolniku z edemom možganov ni zagotovljena pravočasna medicinska pomoč, to pogosto vodi do hudih posledic, pogosto - do smrti.

Ta proces je odziv človeškega telesa na prekomerno stres, travmo ali nalezljive bolezni.

Razvoj procesa poteka precej hitro, v celicah in medceličnem vesoljskem prostoru se nabira presežna tekočina, tako da se začne povečevati velikost možganov. To vodi k večjim indeksom intrakranialnega tlaka, poslabšanju krvnega obtoka in smrti možganskih celic.

Z razvojem tega patološkega procesa je težko narediti napoved, vse je odvisno od pravočasnosti zagotavljanja zdravstvene oskrbe. Če je bila pomoč zagotovljena takoj, to močno zmanjša tveganje resnih posledic.

Dejavniki - provokatorji

Veliko dejavnikov lahko privede do razvoja cerebralnega edema, najpogostejših vzrokov za nastanek tega stanja:

  • pri nalezljivih boleznih, kot so encefalitis in meningitis;
  • zaradi kraniocerebralne travme;
  • v stanju pred vdorom in z ishemično kapjo;
  • v pooperativnem obdobju, ko je možgansko tkivo poškodovano med operacijo;
  • v prisotnosti možganskih tumorjev, ne glede na to, ali so benigni ali maligni;
  • v času intrakranialnih krvavitev, na primer zaradi poškodbe anevrizme;
  • kot posledica podaljšanega poteka arterijske hipertenzije;
  • z epilepsijo;
  • kot posledica hudih bolezni krvi;
  • kot posledica toksičnih poškodb možganskih tkiv med alkoholizmom in odvisnostjo od drog.

Prvi znaki

Razvoj cerebralnega edema se pojavi v stopnjah, na začetku tega procesa lahko opazite naslednje simptome:

  • raspiruyuschie glavoboli, pogosto spremlja bruhanje;
  • pojav konstantne navzee;
  • manifestacija omamljenega ali nemirnega stanja, medtem ko je orientacija v prostoru in času pogosto motena;
  • zaspanost;
  • okvaro dihanja;
  • pogodbeni učenci;
  • visok krvni tlak;
  • pojavljanje aritmije.

Ko proces poteka, se pojavijo resnejši simptomi in motnje.

Značilnosti klinične slike

Simptomatologija je odvisna od tega, kako dolgo traja bolezen in kakšna je lokalizacija lezij možganskih struktur. Obstajajo tri skupine simptomov.

Nevrološki simptomi, ki jih povzroča edem v možganski skorji s prodorom v podkortično območje. Te vključujejo:

  • povečan intrakranialni tlak;
  • konvulzije;
  • vznemirjeno stanje;
  • zvišan ton mišic;
  • pojav patoloških refleksov.

V primerih, ko možganski edem povzroči močno povečanje intrakranialnega tlaka, ima to naslednjo manifestacijo:

  • pojav slabosti in bruhanja;
  • pogosta sprememba zatiranih držav do psihomotoričnega vznemirjenja;
  • glavobol;
  • motnja gibanja v očesu;
  • pojav napadov.

Napadi se lahko pojavijo v obraznih mišicah in okončinah, lahko pa so tudi daljši, za katere je značilen nenaravni položaj telesa.

Pri progresivnem edemu, ki vodi k premiku in krčenju možganskih struktur, se pojavijo naslednji simptomi:

  • povečanje telesne temperature na 40 in več stopinj, ki jih ni mogoče zmanjšati;
  • reakcija učencev na svetlobo je šibka ali odsotna;
  • obstaja enostranska paresa (paraliza) in konvulzije;
  • srčni ritem je moten;
  • ni bolečin in tetivnih refleksov;
  • koma.

Če je pacient na umetnem prezračevanju, se najprej povečajo pogostost in globina dihanja, po katerem prenehajo dihalne in srčne aktivnosti.

Prva pomoč za domnevno oteklino

Kadar pride edem možganov, ima pravočasna in pravilna zdravstvena oskrba pomembno vlogo. Bolnik je takoj hospitaliziran, kjer bo prejel naslednje ukrepe prve pomoči:

  • zagotavljanje prepustnosti pljuč s prenašanjem kisika skozi masko ali nosne kateteje;
  • Uporaba manitola intravensko 3-4 krat dnevno;
  • Po manitolu se zdravilo Furosemide daje;
  • z visokimi indeksi intrakranialnega tlaka se uporablja magnezijev sulfat.

V primerih, ko edem spremljajo krči in dihalna odpoved, je priporočljivo uporabljati:

Za stimulacijo možganov lahko zdravilo Trentin dajemo intravensko, v 2-3 dneh pa dajamo zdravilo Piracetam.

Izjava o diagnozi

Pri nevrologih lahko sum na cerebralni edem povzroči vedno slabšo stanje osebe, ki jo spremlja slabša zavest in prisotnost meningealnih simptomov.

Potrdite ali zavrnite predhodno diagnozo s CT ali MRI ter z oceno nevrološkega statusa, preizkušanjem krvi in ​​raziskavami ter ugotovitvijo možnih vzrokov za stanje.

Zaradi edem možganov je proces, ki se hitro razvija, je treba najprej opraviti primarno diagnozo, bolnik pa mora biti bolje nameščen v bolnišnici.

Kompleks terapevtskih ukrepov

V redkih primerih bolezen poteka več dni, na primer, če je otekanje posledica rahlega pretresa možganov. Drugi primeri zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč.

Glavni cilj zdravljenja je normalizacija presnovnih procesov možganskih celic, zaradi česar se edem zmanjša. Zdravljenje je sestavljeno iz kombinacije zdravilnih in kirurških učinkov na problem.

V takih primerih je treba zagotoviti dovolj oskrbe možganov s kisikom, zato se izvede umetno uvajanje kisika skozi inhalatorje ali druge naprave. Rezultat teh ukrepov je zasičenost krvi in ​​možganov s kisikom, kar prispeva k hitremu okrevanju.

Da bi ohranili indikatorje intrakranialnega tlaka in boj proti okužbam, uporabljamo metode dajanja zdravil skozi kapalko.

Če nabrekanje možganov spremlja povečanje telesne temperature, je treba sprejeti ukrepe za njegovo zmanjšanje. To pomaga zmanjšati edem.

Izbira zdravil v tem primeru je odvisna od značilnosti bolnikovega stanja, simptomov in vzrokov edema.

Še posebej hudi primeri zahtevajo naslednje ukrepe:

  • odstranitev odvečne tekočine v komorah možganov s katetrom, kar pomaga zmanjšati intrakranialni tlak;
  • obnovitev poškodovane krvne žile ali odstranitev neoplazem v primeru njihovega odkritja;
  • odstranitev drobcev lobanje za zmanjšanje intrakranialnega tlaka.

Edem možganov je nepredvidljiva patologija, zato ni nobenega zagotovila, da bo zdravljenje učinkovito.

Zelo nevarno in nepredvidljivo

Oteklost možganov se nanaša na kritične razmere in pogosto povzroči smrt osebe. Poškodbe možganskega tkiva, ki jih povzroča ta bolezen, povzročajo resne spremembe v stanju telesa ali so popolnoma nezdružljive z življenjem.

Obstajajo le tri možnosti za razvoj:

  1. Odsotnost posledic in popolna ozdravitev pacienta. To se zgodi zelo redko, v primerih, ko se pojavijo edemi pri mladi in zdravi osebi, na primer z alkoholom ali drugim zastrupitvijo. Če se zdravstvena oskrba zagotovi pravočasno, kršitev ne bo povzročila resnih posledic.
  2. Pokanje edema z delnim obnavljanjem in invalidnostjo. Ta varianta je veliko pogostejša, kadar je vzrok edema meningitis, encefalitis ali kraniocerebralna travma. To ni neobičajno za primere, ko so napake, pridobljene zaradi bolezni, minimalne in ne vplivajo na celotno življenje bolnika.
  3. Smrt pacienta, ki jo povzroči napredovanje motnje. Takšen izid je možen v približno 50 odstotkih primerov. Tekočina se kopiči v tkivih, kar vodi do stiskanja možganov in njene deformacije, nato do ustavitve dihanja in palpitacije.

Nevarnost kršitve je v tem, da je skoraj nemogoče napovedati, katere posledice bo privedlo v vsakem posameznem primeru.

Posebna pozornost dojenčkom

V razvojni fazi so možganska tkiva in živčni sistem pri novorojenčkih, zato se v njih pojavijo možganski edemi drugače kot pri odraslih. Razvija se v nekaj minutah in kot vzroki lahko vplivajo naslednji dejavniki:

  • posledica poškodb pri rojstvu;
  • prisotnost intrauterinih okužb;
  • okužba z meningitisom ali meningoencefalitisom med rojstvom otroka ali pozneje;
  • prirojene patologije razvoja možganov in živčevja.

Sum, da se pojavijo edemi, se lahko pojavijo na podlagi naslednjih simptomov:

  • pojav bruhanja;
  • zavrženo stanje;
  • nemirno vedenje in neprekinjeno jokanje;
  • prenehanje prsi;
  • konvulzije;
  • otekel velik fontanel, tudi če je otrok miren.

Prevent, ne umri

Da bi preprečili pojav cerebralnega edema, je treba upoštevati naslednje varnostne ukrepe:

  • opustiti slabe navade: kajenje in zloraba alkohola;
  • izogibajte se poškodbam glave (spakirajte v avtu, nosite čelado pri vožnji s kolesom in valji itd.);
  • spremlja krvni tlak;
  • sprejeti ukrepe za preprečevanje nalezljivih bolezni v možganih;
  • normalizirati težo in jesti prav;
  • pravočasno zdravljenje bolezni, povezanih s krvavitvijo obtočilnega sistema.

Upoštevanje teh preprostih pravil bo zmanjšalo tveganje za nevarno patologijo.

Kaj storiti v primeru možganskega edema

Edem možganov je resna patologija, ki neizogibno vodi do smrti v odsotnosti zdravljenja. Bolezen je še posebej nevarna za otroke, saj ima skrite simptome in povzroča številne motnje. Pri odraslih je lažje, vendar sami ne bodo ozdravljeni. Kakšna je to bolezen in kateri dejavniki povzročajo to?

Kaj pomeni možganski edem

Cerebralni edem je reaktiven proces, ki se pojavi, ko pride do pretirane koncentracije tekočine v možganskih votlinah in tkivih. To hudo bolezen spremlja povečanje intrakranialnega tlaka in poškodbe krvnih žil, zaradi česar živčne celice umrejo.

Vzroki možganskega edema

Patologija se razvija s hipoksijo, ki jo spremlja povečanje ravni ogljikovega dioksida v telesu.

Edem možganov povzročajo naslednji dejavniki:

  1. Poškodbe lobanje. Včasih se možgani poškodujejo z delci lobanjskih kosti. Vse to povzroča močno oteklino, ki preprečuje iztek tekočine.
  2. Brušeni možgani.
  3. Ishemična možganska kap, moti cirkulacijo cerebralne krvi zaradi strjevanja krvnih strdkov tromba. Preprečuje celicam, da dobijo normalno količino kisika, po kateri umrejo, kar povzroča oteklino.
  4. Hemoragična kap, razvija se s poškodbo in anevrizmom krvnih žil in povzroča povečanje intrakranialnega tlaka.
  5. Meningitis - Vnetje meninga.
  6. Intrakranialni hematomi.
  7. Metastaza tumorjev v možganskem tkivu.
  8. Toksoplazmoza - bolezen, ki jo povzroča preprosta toksoplazma. Posebno nevarno je za plod, ki se razvija v maternični maternici.
  9. Purulentna okužba, ki s hitrim pretokom postane vir otekline, kar preprečuje odtok tekočine.
  10. Tumorji, Kršitev krvnega obtoka pri stiskanju posameznih delov možganov.
  11. Encefalitis - Vnetje možganov virusa, ki jih nosijo insekti.
  12. Višinske razlike. Več kot 1,5 km nad morsko gladino se zaradi pomanjkanja kisika začne cerebralni edem. To je eden od simptomov gorske bolezni.
  13. Intoxication nevroparalitski strupi, alkohol, kemikalije.
  14. Poškodbe jeter, žolčnega trakta.
  15. Operacije na možganskih tkivih.
  16. Anafilaktične reakcije.
  17. Anasarca - Edem, ki ga spremlja srčno popuščanje.

Edem možganov je nevaren, ker je ta organ omejen z velikostjo lobanje in ne more povečati njenega obsega brez posledic za celoten organizem. Stiskanje lobanje v kombinaciji s padcem nivoja kisika zahteva popolno prekinitev oskrbe s krvjo nevronov, povečanje edema.

Kaj prispeva k tej bolezni

Naslednji dejavniki prispevajo k pojavu bolezni:

  1. Povečanje krvnega tlaka s povečanjem kapilar. To je posledica širitve možganskih arterij. Pravzaprav se v medceličnem prostoru kopiči voda.
  2. Kršitev žilne prepustnosti. Zaradi tega se tlak v medceličnem prostoru dvigne, kar povzroča poškodbe celičnih membran.

Pri odraslih se intrakranialni tlak v položaju, ki se prilagodi, giblje med 3-15 mm Hg. Art. V nekaterih primerih (pri kašljanju, kihanju, zvišanju intraabdominalnega tlaka) indikator doseže 50-60 mm Hg. vendar to ne povzroča motenj v človeškem živčnem sistemu, ker hitro prehaja skozi notranje mehanizme cerebralne zaščite.

Skupine tveganj

Edem možganov je bolj dovzetna za:

  1. Ljudje, imajo težave s kardiovaskularnim sistemom. Ti vključujejo preneseno ishemično bolezen, hipertenzijo, aterosklerozo.
  2. Bolniki, katerih poklici so povezani s tveganjem poškodb, pade z višine.
  3. Odrasli, ki trpi zaradi alkoholizma. S prekomerno uživanjem alkoholnih pijač pod vplivom etanola živčne celice umrejo in tekočina se kopiči na svojem mestu.
  4. Novorojenčki pri prehodu skozi rodni kanal.

Simptomi

Pojavi se lokalno, patologija hitro pokriva celoten organ. V nekaterih primerih se bolezen postopno razvija, zato se po odkrivanju prvih znakov edema lahko bolnikovo življenje shrani.

Simptomi so odvisni od izvora vzgoje in resnosti bolezni. Najpogostejši znaki so:

  • slabost in bruhanje;
  • glavobol, ki se kaže v akutnih možganskih boleznih;
  • spominske motnje;
  • pozabljivost;
  • poslabšanje vida;
  • znižanje krvnega tlaka, nestabilen pulz;
  • bolečine v vratu;
  • neenakomerno dihanje;
  • težave z govorjem;
  • pogosta omotica;
  • pomanjkanje usklajevanja;
  • paraliza okončin;
  • konvulzije, prehajanje v atono mišic (nezmožnost sklepanja pogodbe);
  • halucinacije;
  • pri alkoholnem edemu opazimo omotico obraza s tvorbo hematoma;
  • izguba zavesti, s poslabšanjem položaja, ki se spreminja v komo.

Vrste možganskih edemov

Pojav edem možganov:

  • lokalno, ki vplivajo na določeno območje možganov;
  • razpršeno, ki pokriva prerez možganov in hemisfere.

V tem primeru ima difuzen edem izrazitejše simptome.

Vendar pa razlikujejo tudi naslednje vrste edemov:

  1. Citotoksični Edem se pojavi zaradi hipoksije, zastrupitve in ishemije. Patološko se poveča količina sive snovi.
  2. Vasogeni Edem se tvori z lomljenim krvno-možganskim pregradom. Pojavijo se, ko je tumor, absces, ishemija, pa tudi po operaciji. Ta patologija se kaže v povečanju količine bele snovi in ​​je perifokalna, kar vodi v stiskanje možganov.
  3. Osmotic Edem se razvije s povišanjem koncentracije glukoze v krvi in ​​natrija. Privede do dehidracije možganov in nato do popolne dehidracije telesa.
  4. Intersticijski edem nastane zaradi penetracije vode v možgansko tkivo.

Kaj povzroča patologijo?

Edem se pogosto konča s smrtnim izidom, kar povzroča trajno poškodbo možganskega tkiva. Sodobna medicina ne more zagotoviti bolnikovega okrevanja, tudi s pravilno terapijo.

Edem možganov grozi z naslednjimi pogoji:

  1. Napredovanje edema, ki povzroči smrt pacienta. Te posledice so značilne za večino žrtev. Oseba je v stabilnem stanju, če je v lobanjski votlini še prostega prostora. Kadar je popolnoma napolnjena s tekočino, so možgani omejeni. V tem primeru so gosto strukturo možganov postale mehke. Tako se amigdala moškega možgana zapre v prtljažnik, kar povzroči prenehanje dihanja in srčni utrip osebe.
  2. Odpravljanje edema brez posledic za možgane. Takšen izid je redek in je možno mladim, če je omotičnost posledica zastrupitve.
  3. Znebiti se otekanja, medtem ko bolnik postane onemogočen. Tako se konča edem, ki je posledica nalezljivih bolezni, majhnih poškodb in modric. V tem primeru invalidnosti ni mogoče vizualno prikazati.

Po takšni patologiji pri odraslih so:

  • pogoste glavobole;
  • odvračanje;
  • konvulzije;
  • težave pri usklajevanju;
  • slab spanec;
  • pomanjkljivosti fizičnega razvoja;
  • razčlenitev komunikacijskih spretnosti;
  • težave z dihanjem;
  • depresija;
  • epilepsija;
  • paraliza;
  • coma;
  • vegetativno stanje, ko se bolnik ne zaveda in ne odziva na okolje, ker se funkcija možganske skorje izgubi.

Cerebralni edem pri otrocih

Lobanje novorojenčka ima svoje značilnosti. Kranjske kosti povezujejo hrustanec, saj otrokov možgani še naprej rastejo.

Vzroki za videz

Akumulacija tekočine v možganih pri otrocih povzroča:

  • intrauterina plodna hipoksija;
  • prirojene patologije živčnega sistema;
  • rojstna travma;
  • kopičenje gnoj v možganih;
  • prenesene okužbe v utero;
  • meningitis in encefalitis;
  • povišana količina natrija v krvi (opažena pri nedonošenčkih);
  • prirojeni tumorji v glavi.

Simptomi otekline

O edemu možganov pri dojenčku se kažejo naslednji znaki:

  • zaspanost;
  • tesnoba;
  • prenehanje prsi;
  • tahikardija;
  • močan jok;
  • dilatirani učenci;
  • zaostajanje;
  • povišanje temperature;
  • napetost ali otekanje fontanelle;
  • bruhanje;
  • povečana velikost glave;
  • konvulzije.

Če se nepreklicna pomoč poslabša, se bolezen razvije hitro in se konča s smrtnim izidom.

Če je otrok nagnjen k pojavu edema, je treba pri nevrologu opazovati, da bi odpravili intrakranialno patologijo, kar bo povečalo možnosti preživetja. Najnevarnejši čas za dojenčka je mesec po porodu.

Možni zapleti

Posledice bolezni pri otrocih so:

  • zmanjšanje intelektualnih sposobnosti;
  • motnje delovanja telesa (pomanjkanje refleksov, nezmožnost držanja glave);
  • Cerebralna paraliza;
  • nezadosten razvoj komunikacijskih sposobnosti;
  • epilepsija;
  • smrt.

Diagnostične funkcije

Če sumite, da je možganska kap, je bolnik predpisan:

  • pregled z nevrologom in oftalmologom;
  • krvni test;
  • pregled materničnega oddelka;
  • MRI in CT možganov;
  • Nevrozozgodovina za otroke, mlajše od enega leta.

V zgodnjih fazah bolezni, ko simptomi niso izgovorjeni, boste morali preučiti fundus. Na oteklinah bo dokaz o stagnaciji diskov optičnih živcev, reakciji učencev, značilnih gibov očesnih jabolk.

Zdravljenje otekline

Terapevtski tečaj vsebuje niz postopkov, katerih cilj je:

  • boj proti napredovanju podgrobnost možganov;
  • odprava vzroka otekanje;
  • zdravljenje simptomov, kar povzroča zaplete in poslabša bolnikovo dobro počutje.

Izločajo se vzroki možganskega edema:

  • zdravljenje z antibiotiki: cefepime, cefuroksim;
  • imenovanje blokatorjev kalcijevih kanalčkov: fendilin, verapamil, nimodipin;
  • izločanje toksinov;
  • normalizacija vaskularnega tona;
  • odstranitev tumorja, če je stanje bolnika stabilno;
  • izboljšanje krvnega obtoka;
  • umik alkohola.

Pri zdravljenju te patologije morate nadzorovati kardiovaskularni sistem in telesno temperaturo, saj njegovo povečanje poslabša oteklino.

Pri diagnosticiranju možganskega edema je bolnik hospitaliziran. Postavljen je v enoto za intenzivno nego in življenjske funkcije pacienta se umetno ohranjajo.

Glavne metode zdravljenja:

  • medicamentous;
  • kisikova terapija;
  • s pomočjo kirurgije.

Zdravila

Za zdravljenje je predpisana vrsta zdravil:

  1. Diuretiki za odstranjevanje odvečne tekočine iz tkiv: lasix, sorbitol, furosemid, manitol. Imajo diuretični učinek in se uporabljajo v kombinaciji z glukozo in magnezijevim sulfatom, da bi povečali učinek.
  2. Antidiarhalna droga L-lizin escinat.
  3. Naprave za povečanje nasičenosti s tkivnim kisikom in, če je potrebno, umetno prezračevanje.
  4. Mexidol, kontekst, aktovegin, cerakson izboljšajo metabolizem.
  5. Mišični relaksanti za odstranitev napadov.
  6. Glukokortikoidni hormoni: prednizolon, deksametazon, kortizon, hidrokortizon. Stabilizirajo membrano prizadetih celic, krepijo žilne stene.

Terapija s kisikom

Ta metoda vključuje uvajanje kisika neposredno v krv z umetnimi sredstvi. Ta manipulacija zagotavlja možganom s prehrano, kar pomaga odpraviti oteklino.

Kirurški poseg

S pomočjo kirurškega posega odpravite vzrok, ki je povzročil otekanje možganskega tkiva. To je edini način, kako se znebiti nevarnih bolezni, če je bil sprožen zaradi neoplazme, kršitve celovitosti plovil, travmatične poškodbe lobanje.

Akumulirano tekočino v glavi odstranjuje kateter, kar zmanjša intrakranialni tlak.

Napoved

Na prognozo bolezni vpliva pravočasnost zdravljenja. Kadar je otekanje možganov močan pritisk, ki lahko poškoduje vitalne živčne centre. Zaradi smrti nevronov pride do paralize ali kome.

Perifokalni edem je lažje izločiti, vendar ne bo mogoče obnoviti vseh izgubljenih funkcij pacienta.

Preprečevanje

Bolezen se lahko izognemo z upoštevanjem varnostnih pravil. Te vključujejo:

  • pritrditev varnostnega pasu;
  • nosi čelado med vožnjo s kolesom, rolkanje, delo na gradbišču;
  • Aklimatizacija v planinstvu;
  • zavrnitev kajenja;
  • stalno spremljanje krvnega tlaka.

Zaključek

Edem možganov je nevarno stanje, najpogosteje zaradi poškodbe lobanje ali okužbe. Ko se pojavijo prvi znaki bolezni, se morate posvetovati z zdravnikom, ki bo po številnih postopkih predpisal potek zdravljenja. Če se bolezen odkrije v zgodnjih fazah, jo lahko zdravimo z zdravili. V tem primeru se dolgotrajna patologija zdravi le s kirurškim posegom in zapusti zapletene razlićne resnosti za żivljenje.

Cerebralni edem

Cerebralni edem - hitro razvija kopičenje tekočine v cerebralnih tkivih, brez zagotovitve ustrezne zdravstvene oskrbe, ki vodi k smrti. Osnova klinične slike je postopno ali hitro naraščajoče poslabšanje bolnikovega stanja in poglabljanje motenj zavesti, ki ga spremljajo meningealni znaki in mišični aton. Potrdite diagnozo MRI ali CT možganov. Za odkrivanje vzroka edema opravimo dodaten pregled. Terapija se začne z dehidracijo in vzdrževanjem metabolizma možganskih tkiv, v kombinaciji z zdravljenjem povzročene bolezni in dajanjem simptomatskih zdravil. Po indikacijah je možno operativno zdravljenje nujno (dekompresijska trepanacija, ventrikulostomija) ali zakasnjeno (odstranitev volumetrične vzgoje, ranžiranja).

Cerebralni edem

Otekanje možganov je leta 1865 opisal N.I. Pirogov. Do danes je postalo jasno, da možganski edem ni neodvisna nosovalna enota, ampak je sekundarni razvojni patološki proces, ki se pojavlja kot zaplet številnih bolezni. Treba je opozoriti, da otekanje vseh drugih tkiv telesa - dokaj pogost pojav, ki ni povezan z nujnimi državami. V primeru možganskega edema je smrtno nevarno stanje, saj, medtem ko je v zaprtem prostoru lobanje, ne možgani ni sposoben za povečanje obsega in pojavi se zaletijo. Polyetiology zaradi otekline možganov, v moji praksi, saj je naletel kot strokovnjaki na področju nevrologije in nevrokirurgije, in travmo kirurgi, neonatologi, onkologi, toksikologom.

Vzroki možganskega edema

Najpogostejši možganski edem se pojavi med travmi ali organskimi poškodbami v tkivih. Ti pogoji vključujejo: hude poškodbe glave (poškodba možganov, lobanje Zlom bazo intracerebralne hematom, subduralni hematom, difuzna aksonalna poškodba, operacijo možganov), obsežno ishemična kap, hemoragični šok, subarahnoidne krvavitve, krvavitve v prekatih, primarnih možganskih tumorjev (meduloblastom, hemangioblastoma, astrocitom, gliom et al.) in njegovih metastaz. Edem cerebralne tkiva kot možen zaplet nalezljivih bolezni (encefalitis, meningitis) in gnojnimi procesov v možganih (subduralni empiem).

Skupaj z lobanji dejavniki za možganskega edema lahko vodi anasarka, ki izhajajo iz kongestivnega srčnega popuščanja, alergijske reakcije (angionevrotični edem, anafilaktični šok), akutne okužbe (toksoplazmozo, škrlatinko, prašičji gripi, ošpicam, mumpsu), endogene zastrupitve (za hude sladkorne bolezni, OPN, odpoved jeter), zastrupitev z različnimi strupi in nekaterimi zdravili.

V nekaterih primerih je cerebralni edem opazen pri alkoholizmu, kar je povezano z močno povečano vaskularno prepustnostjo. Pri novorojenčkih je možganski edem posledica hude toksikozije nosečnice, travme intrakranialne roke, vtisnjene vrvi, daljše delovne sile. Med ljubitelji alpskega športa se srečujejo s tako imenovanimi. "Gorska" edem možganov, ki je posledica preveč ostrega plezanja brez potrebne aklimatizacije.

Patogeneza cerebralnega edema

Glavna povezava pri razvoju cerebralnega edema je mikrocirkulacijska motnja. Najprej se običajno pojavijo v regiji lezije možganskega tkiva (ishemije, vnetja, travme, krvavitve, tumorja). Pojavi se lokalni perifokalni edem možganov. V primerih hude poškodbe možganov, ni pravočasno zdravljenje ali odsotnost želenega učinka slednjega je motnja vaskularnega ureditve, kar povzroči popolno razširitev možganskih žil in dvig intravaskularno hidrostatični tlak. Zaradi tega se tekoči del krvi plava skozi stene posode in impregnira možgansko tkivo. Razvije se generaliziran možganski edem in oteklina.

V zgoraj opisanem postopku so ključne sestavine vaskularne, cirkulacijske in tkivne. Vascular hiperpermeabilnost komponenta deluje stene možganskih žil, cirkulatornih - arterijsko hipertenzijo in vazodilatacijo ki imajo za posledico večkratno povečanje tlaka v možganskih kapilar. Tkivni dejavnik je tendenca možganskega tkiva, da akumulira tekočino v odsotnosti oskrbe s krvjo.

V omejenem prostoru lobanjja 80-85% volumna pade na cerebralno tkivo, od 5 do 15% - na cerebrospinalno tekočino (cerebrospinalna tekočina), okoli 6% krvi zaseda. Pri odraslih se normalni intrakranialni tlak v vodoravnem položaju giblje med 3-15 mm Hg. Art. Med kihanjem ali kašljanjem se na kratko dvigne na 50 mm Hg. ki ne povzroča frustracije delovanja osrednjega živčnega sistema. Cerebralni edem spremlja hitro naraščanje intrakranialnega tlaka zaradi povečanega volumna možganskega tkiva. Obstaja stiskanje krvnih žil, ki poslabša mikrocirkulacijske motnje in ishemijo možganskih celic. Zaradi presnovnih motenj, predvsem hipoksije, se pojavi ogromna nevronska smrt.

Poleg tega lahko huda intrakranialna hipertenzija povzroči premike osnovnih možganskih struktur in krčenje možganskega debla v velikem zatičnem ustju. Kršitev funkcije dihalnih, kardiovaskularnih in termoregulatornih centrov v prtljažniku povzroča veliko smrti.

Razvrstitev

V povezavi z značilnostmi patogeneze je cerebralni edem razdeljen na 4 vrste: vazogen, citotoksičen, osmotičen in intersticijski. Najpogostejši tip je vazogen edem možganov, ki temelji na povečanju prepustnosti krvno-možganske bariere. V patogenezi glavno vlogo igra prehajanje tekočine od posode do belega možganskega substrata. Vaginalni edem se pojavi perifokalno na območju tumorja, abscesa, ishemije, kirurškega posega itd.

Citotoksični edem možganov je posledica disfunkcije glialnih celic in motenj osmoregulacije nevronskih membran. Razvija se predvsem v sivi možgani snovi. Njegovi vzroki so lahko: zastrupitev (vključno s zastrupitvijo s cianidom in ogljikovim monoksidom), ishemična možganska kap, hipoksija, virusne okužbe.

Osmotski možganski edem se pojavi, ko se osmolarnost možganskih tkiv poveča, ne da bi motila krvno-možgansko pregrado. Pojavijo se s hipervolemijo, polidipsijo, utopitvijo, presnovnimi encefalopatijami, neustrezno hemodializo. Intersticijski edem se pojavi okoli cerebralnih prekatov, ko se potujejo skozi stene tekočega dela CSF.

Simptomi možganskega edema

Vodilni simptom možganskega edema je motnja zavesti, ki se lahko giblje od blagega soporja do kome. Povečanje globine motenj zavesti kaže na napredovanje edema. Možno je, da bo prvenec kliničnih manifestov izguba zavesti, ki se razlikuje od navadnega omedlevanja do njegovega trajanja. Pogosto spremembo edema spremljajo krči, ki jih v kratkem času zamenja mišični aton. Po pregledu je razkrita značilnost meningitisa.

V primerih, ko se možganski edem pojavi v ozadju kroničnega ali postopnega razvijanja akutne možganske patologije, lahko ohranimo zavest bolnikov v začetnem obdobju. Nato je glavna pritožba močan glavobol s slabostjo in bruhanjem, motnjami v delovanju motorja, motnjami vida, razpadom gibov, dizartrije, halucinacijskim sindromom.

Mogočna znak, da je stiskanje možganskega debla Paradoksalno dihanje (globokih vdihov skupaj s površino, spreminjanje časovnih intervalov med vdihi), hude hipotenzije, srčnega utripa nestabilnosti, hipertermija od 40 ° C. Prisotnost divergentnega strabizma in "plavajoči" zrkel pravi Odpenjalnih korteksa strukture možganov skorje.

Diagnoza možganskega edema

Če sumite, da možganski edem, nevrolog povzroči progresivno poslabšanje bolnikovega stanja in povečanje oslabelosti zavesti, skupaj z meningealnimi simptomi. Potrditev diagnoze je možna s CT ali MRI možganov. Diagnostična lumbalna punkcija je nevarna zaradi dislokacije cerebralnih struktur s stiskanjem možganskega stebla v velikem zatičnem ustju. Zbiranje anamnestičnih podatkov, ocena nevrološkega statusa, klinične in biokemijske analize krvi, analiza rezultatov študije neuroimaging - nam omogočajo sklepanje o vzroku cerebralnega edema.

Ker je možganski edem izredno stanje, ki zahteva nujno zdravniško pomoč, bi morala biti njegova primarna diagnoza najkrajša in mora biti izvedena v bolnišničnem okolju v ozadju zdravljenja. Glede na situacijo se izvaja v enoti za intenzivno nego ali enoti za intenzivno nego.

Zdravljenje možganskega edema

Prednostne smeri pri zdravljenju možganskega edema so: dehidracija, izboljšanje cerebralne metabolizma, odprava glavnega vzroka edema in zdravljenje sočasnih simptomov. Dehidracijska terapija je namenjena odstranjevanju odvečnih tekočin iz možganskih tkiv. Izvajajo ga intravenski infuziji manitola ali drugih osmotskih diuretikov s poznejšim imenovanjem diuretikov z zanko (torasemid, furosemid). Dodatno dajanje 25% magnezijevega sulfata in 40% raztopine glukoze poveča delovanje diuretikov in oskrbuje možganske nevrone s hranili. Možno je uporabiti L-lizin escinat, ki ima sposobnost izločanja tekočine, čeprav ni diuretik.

Da bi izboljšali možgansko presnovo izvedemo zdravljenje s kisikom (če je potrebno - IVL), lokalno hipotermija glave dajanje metabolitov (mexidol, cortexin, citikolin). Za krepitev stene in celične membrane stabilizacijo žilno se uporablja kortikosteroidi (prednizolon, hidrokortizon).

Glede na etiologiji možganskega edema v svojem celovitem zdravljenju vključujejo detoksikacije aktivnosti, antibiotikov, odstranitev tumorja, odstranitev hematomov in drobljenje odseke travmatskega operacijo možganov bypass (ventriculoperitoneal drenažo, ventrikulotsisternostomiyu et al.). Vzročne kirurško zdravljenje običajno poteka samo na stabilizacijo pacienta.

Simptomatsko zdravljenje namenjen aretirale posameznih znakov bolezni, se opravi z dodeljevanjem antiemetiki, antiepileptiki, anestetikov, itd N. S označb nujno, da bi zmanjšali intrakranialni tlak nevrokirurg se lahko izvede decompressive kraniotomija, zunanjo drenažo prekata, endoskopsko odstranitev hematoma.

Prognoza cerebralnega edema

V začetni fazi možganskega edema je reverzibilen proces, saj povzroča napredovanje nepopravljive spremembe v možganskih struktur - smrti nevronov in uničenje mielinskih vlaken. Hiter razvoj teh napak je učinek, ki ga je mogoče celotna odprava edema s 100% okrevanje delovanja možganov le, če je strupena genesis pri mladih in zdravih bolnikih, čas prinesel v specializirani enoti. Self regresija simptomov je opaziti le v gorskem otekanje možganov, če bi bila uspešna pravočasno prevoz bolnika od višine, na kateri se je razvil.

Vendar pa je v večini primerov preživeli bolniki imajo preostale posledice trpijo zaradi možganskega edema. Lahko se bistveno razlikujejo od okoliških subtilne simptome (glavobol, zvišan intrakranialni tlak, motenja, pozabljivost, motnje spanja, depresija) do hude onemogočanju motenj kognitivnega in motornih funkcij, duševne sfere.

Vzroki in simptomi možganskega edema

Edem možganov je ena najnevarnejših bolezni, ki pogosto vodi do smrti, če zdravniška pomoč ni pravočasno zagotovljena.

Kaj je možganski edem? Kaj je nevarno? Otekanje možganov glave - stanju, ki posega v normalno kroženje cerebrospinalne tekočine (CSF), ki se pojavi pri ljudeh zaradi travme (npr poškodbe glave), določene okužbe ali deformacije. Pogoj je označen z naslednjimi značilnostmi: močno povečanje cerebrospinalni tlaku tekočine v oddelku možganov, kratko krvnega obtoka, kar lahko privede do nepopravljive spremembe v nekrotičnemu tkiva in celo smrti. Samo v času, ki ga preživi proti anatomski terapiji, je v tej situaciji mogoče preživeti.

Kakšna je ta bolezen?

V zdravi osebi cerebrospinalna tekočina neprekinjeno kroži v vseh delih možganov. Odgovorna je za oskrbo možganskega tkiva s kisikom in hranili ter služi kot dodatna zaščita pred poškodbami notranjih delov možganov zaradi mehanskih poškodb. Količina cerebrospinalne tekočine, ki kroži v notranjih delih možganov, je odgovorna za intrakranialni tlak. Rahlo povečanje tlaka tekočine na možganskem tkivu med kašljanjem ali dvigovanjem uteži ne predstavlja nikakršne nevarnosti za telo.

Toda v prisotnosti negativnih dejavnikov (če diagnozo tumorjev v možganskem tkivu, travma glave, infekcijske bolezni), je lahko v cerebrospinalni tekočini močno povečan, kar vodi do stabilnega povečanja tlaka v notranjosti lobanje in posledično edem v možganskem tkivu. Simptomi bolezni se zelo hitro manifestirajo. Bolnikovo stanje lahko poslabša z vsakim minuto. Če čas ne odstrani otekanje možganov, napovedi za preživetje ni preveč svetla.

Vzroki možganskega edema so lahko naslednji:

  1. Okužba možganskega tkiva z virusi, bakterijami, pri boleznih, kot so meningitis, možganski absces, encefalitis.
  2. Uživanje strupenih snovi v telo.
  3. Zapleti, ki lahko povzročijo nekatere bolezni (gripe, gnojni tonzilitis, vnetje sinusov, vnetje srednjega ušesa), sledi razvoj vnetnih procesov v tkivih blizu možganov.
  4. Prisotnost mehanskih poškodb lobanje, ki jo spremljajo krvavitve in nastajanje intrakranialnih hematomov. Nezdružljivost možganov po operaciji na nekaterih delih lobanje.
  5. Oblikovanje cističnih formacij in tumorjev v možganih, kar vodi v stiskanje živčnega tkiva in krvnih žil, odgovornih za normalni tok cerebrospinalne tekočine, ki povzroča otekanje in otekanje možganov.
  6. Prisotnost poškodb pri rojstvu. Patološke spremembe, ki so nastale med nastankom ploda zaradi različnih bolezni, ki jih nosi noseča ženska.
  7. Strokes in možganski infarkt s hudim ishemičnim in hemoragičnim tipom.
  8. Alergijska reakcija telesa, skupaj z otekanjem možganskega tkiva.
  9. Zapleti ledvične ali jetrne insuficience.
  10. Zapleti zastrupitve z alkoholom (odtegnitveni sindrom).
  11. Pri dviganju na znatno višino obstaja tudi možganski edem, imenovan "gorska oteklina".

Po ugotovitvi vzrokov možganskega edema moramo podrobneje preučiti razvrstitev vrst otekanja tkiva.

Razvrstitev vrst bolezni

V mednarodni klasifikaciji bolezni so podrobno opisani znaki edema in mehanizem razvoja edema. Ločevanje po vrstah omogoča hitro diagnostiko, zaznavanje patoloških sprememb že na samem začetku razvoja, kar zmanjša negativne posledice cerebralnega edema.

Zdravniki razlikujejo naslednje vrste in manifestacije okorelosti:

  • Vazogeni edem je najpogostejša vrsta bolezni.

Ta možganski edem se razvije kot posledica motenj v funkcionalnem sistemu kapilar. S svojo prekomerno prepustnostjo se količina belega materiala začne povečevati. Simptomi lahko hitro pojavi v prisotnosti edema, travma glave očitno v prvih 24 urah. Značilno je, ko vasogenic tipa otekanje CSF kopiči v živčnih tkivih okoli otekline in nastanek tumorja na področju kirurškega posega, ranjenih predelih možganov in krvnih žil, je na voljo v vnetnem coni, ki teče v možganskem tkivu, ali pa je tvorjen na mesto, kjer ishemijo.

Ta vrsta otekanja lahko hitro preraste v stiskanje možganov. Perifokalni možganski edem je eden izmed podvzorcev otekanja možganskih tkiv, povezanih z vazogenim tipom. Nastaja zaradi notranje krvavitve v možganskih tkivih.

Ta vrsta otekline se večinoma pojavlja pod vplivom zunanjih škodljivih dejavnikov: izpostavljenost telesu strupenih snovi (na primer: ogljikov monoksid); hitro razvijajoča se ishemična kriza, ki se je zgodila zaradi zamašitve krvnih žil v možganih; zastrupitev s kemičnimi spojinami in strupi, ki lahko uničijo eritrocite (rdeče krvne celice). Takšen možganski oteklost se razvije zaradi neravnovesja v sivi možgani snovi.

Ta nezrelost je značilna za nenormalnosti, ki nastajajo v razmerju med možganskim tkivom in krvno plazmo. Vzroki so pogosto: zadušitev pri utopitvi; nepravilno opravljena hemodializa (postopek čiščenja krvi); genske bolezni, pri katerih se občutno povečuje obseg krvnega obtoka; motnje v presnovi (ledvična odpoved).

Takšen možganski oteklost se razvije zaradi tekočine, ki prodre v možgansko tkivo skozi poškodovano ventrikularno steno. Upočasnitev je lahko lokalna (se razprostira na majhnem delu možganov) ali posplošena (vpliva na celotne možgane).

Lahko povzroči motnje s značilnim povečanjem intrakranialnega tlaka. Obicajno ga diagnosticirate pri dojenckih, edem možganov pri odraslih te vrste je izredno redek, vzrok - poškodba ali operacija v možganih.

  • Edem možganov novorojenčkov.

Ta vrsta otekline se razvije zaradi rojstne travme (hipodelija ploda, huda poškodba), zapleti med nosečnostjo.

Diagnoza bolezni upošteva vse simptome možganskega edema in zunanjih dejavnikov, ki vplivajo na njegov razvoj, na podlagi katerih se določi vrsta otekline.

Manifestacije, specifične za bolezen

Kakšni so tipični znaki možganskega edema, ki lahko v zgodnji fazi odkrijejo grozno bolezen?

Ostri glavobol je najbolj značilen znak, da se presežna tekočina kopiči v možganski snov. Takšna akutna bolečina lahko povzroči druge bolezni. Ampak v primeru, da je pred kratkim prišlo do poškodbe glave, anestetik pomaga le za kratek čas, se pojavi navzea in bruhanje, zdravnik pa je treba takoj obvestiti.

Splošni simptomi cerebralnega edema, značilne za vse vrste oteklin, so naslednji:

  1. Intenzivne glavobole spremljajo omotica, bruhanje, navzea.
  2. Stanje odsotnosti, zlomljena pozornost, nezmožnost koncentracije, stanje pozabljenosti.
  3. Težave s spanjem, konstantno zaspanost ali pojav nespečnosti.
  4. Problemi duševnega ravnine: depresivne države, občutki depresije, težave z orientacijo v času, motnje orientacije v vesolju.
  5. Stalna utrujenost, neupoštevanje kogar koli, utrujenost.
  6. Težave s pogledom, govori in sluha.
  7. Spremenjena pot, negotova gibanja.
  8. Paraliza okončin, konvulzivne manifestacije.
  9. Močno zmanjšanje pritiska.
  10. Nenormalni srčni ritem.
  11. Še posebej hude primere spremljajo zmeda zavesti, motnja srčnega ritma, okvare v dihalnem sistemu, zakaj se človek lahko znaša v komi.

Če ne začnete zdraviti možganskega edema v času, potem so posledice lahko najbolj žalostne. Po določenem času bolnik pade v stanje neumnosti, nato pride koma, ki je obdana s prenehanjem dihanja, kar vodi k usodnemu izidu.

Kakšna je nevarnost bolezni?

Zakaj se oteklost možganskega tkiva šteje za eno najbolj nevarnih bolezni? Stvar je v tem, da je pogosto nemogoče popolnoma pozdraviti učinke izpuščenosti, tudi v tistih primerih, ko je bila nujna pomoč za otekanje možganov pravočasno. V vsakem primeru, ko je odkrita patologija, je prva naloga zdravnikov odprava simptomov in protisematskega zdravljenja, kar vkljucuje tudi boj proti vnetjem.

Najhujše posledice možganskega otekanja so nekrotični procesi, ki se razvijajo v celicah in mehkih možganskih tkivih. Popolna obnovitev mrtvih območij je skoraj nemogoča. Glede na površino lezije in kakšno zdravljenje za možganski edem je predpisan, lahko bolnik naknadno razvije takšne zaplete:

  1. S strani nevrologije: prisotnost kroničnih glavobolov, kršitev simetrije obraznih mišic, nespečnost, prekinjene refleksne funkcije.
  2. S strani psihi: občutek tesnobe, stresa, depresije po porodu.

Traumatski možganski edem je nevaren, ker lahko povzroči paralizo okončin, pogosto možganski edem, pridobljen po travmi, je neposredna pot do invalidnosti.

O komi z edemo možganov

Cerebralni edem v primerih, ko simptomi kažejo veliko površino lezije, lahko povzroči pacienta do kome. Zakaj se to dogaja, kako zdraviti to stanje?

Obsežna škoda močno stisne možgansko tkivo. V tem primeru je algoritem dela organizma naslednji: pri zaščiti vitalnih funkcij pridejo v poštev zaščitni mehanizmi. Oseba najprej izgubi zavest in kasneje lahko pade v komo. To je zaščitna reakcija telesa. Zdravljenje obsežnih možganskih edemov pomeni takojšnjo zdravljenje do zdravnikov. Hospitalizacija je potreben pogoj za to obliko edema.

Kako se bolezen diagnosticira

Če ima pacient sum na možganski edem, bolezen ni mogoče zdraviti doma. Bolnik mora takoj poklicati zdravnika, kjer mu bo dodeljen popoln pregled in ustrezno zdravljenje.

Glede na kombinacijo znacilnih znakov in simptomov, ki jih povzrocxa stanje zxepljenosti, kot tudi vrsto zdravni {kih pregledov zdravnik predpisuje priprave in postopke.

Ankete, ki so predpisane za domnevno oteklino:

  1. Magnetni resonančni tomogram. Pregled omogoča odkrivanje kraja lokalizacije edema, njegove velikosti. Pomaga napovedati učinek otekanja na možgane.
  2. Računalniški tomogram. Pregled pomaga ugotoviti stopnjo poškodbe možganskega tkiva, da najde lokacijo lokalizacije. S pomočjo CT je mogoče pripraviti predhodno prognozo možnih zapletov.
  3. Krvni test. Ta pregled vam omogoča, da ugotovite, ali je organizem postal opojen.
  4. Punkcija. Analizo vzamemo iz hrbtenice, pregledamo cerebrospinalno tekočino za odkrivanje okužb ali onkoloških bolezni.

Zdravljenje, ozdravitev telesa po bolezni

Zdravljenje bolnika z diagnosticiranim edemom vključuje naslednje ukrepe:

  1. Jemanje zdravil, ki jih predpisuje specialist. Kaj in koliko je treba jemati, lahko zdravnik določi le na podlagi ugotovitev. Pri tej vrsti patologije so običajno predpisani: hormonska zdravila, učinkovita zdravila za otekanje; zdravila, ki ohranjajo stabilen krvni tlak; diuretik; kardiovaskularna zdravila itd.
  2. V najhujšem primeru se izvaja trepanacija lobanje, kar je za bolnika zelo travmatično. Zato pri zdravljenju otekline zdravniki nočejo uporabiti operacij.
  3. Obdobje obnovitve. Po odstranitvi otekline strokovnjaki izvajajo vrsto ukrepov za popolno obnovo pacientovih možganov in preprečevanje podobnih situacij v prihodnosti. Obdobje izterjave je izjemno pomembno, da se zmanjša resnost posledic. Izvedba mora biti izključno v zdravstveni ustanovi pod nadzorom zdravnikov.

Kako pomagati pacientu doma

Ali lahko otekanje možganov brez zapletov? Da, če je bila bolezen zdravljena v bolnišnici, pacientu pa je bila pravočasno zagotovljena pomoč doma.

Če obstaja sum, da ima bolnik to patologijo, naj družina nemudoma pokliče rešilca, pred prihodom zdravnikov pa je treba storiti naslednje:

  1. Pacienta položite na vodoravno površino, odprite vsa okna za kisik.
  2. Pri napadih bruhanja skrbno opazujte pacienta, da dihalne poti niso utrpele bruhajoče mase. V tem primeru lahko bolnika postavite na eno stran.
  3. Pacientovo glavo pokrijte z ledenimi paketi ali zavijte s krpo, namočeno v hladni vodi.
  4. Če je v hiši maska ​​za kisik, jo položite na pacienta.

Čim hitreje bolnik odpelje v bolnišnico, večja je verjetnost, da se bodo hude posledice bolezni zmanjšale. Pri samem prenosu bolnika v zdravstveno ustanovo je treba upoštevati naslednja pravila:

  • Pacient postaviti vodoravno in ne postavljati nič pod glavo;
  • pod nogami zložene odeje ali blazine;
  • Obrnite glavo na stran, zaščitite pred bruhanjem v dihalnih poteh.